Долг сердца. Кардиохирург о цене ошибок

Раньше, на заре развития коронарной хирургии, казалось, что чем больше зашунтировано артерий, тем профессиональнее хирург и тем лучше для пациента. Потом пришло понимание адекватности шунтирования. Для того чтобы шунт функционировал хорошо, по нему должна течь кровь с определенной объемной скоростью. А если шунт технически вшит хорошо (то есть правильно и безукоризненно наложены анастомозы), но нет периферического русла, способного воспринимать такое количество крови, то этот шунт обязательно «встанет». Более того, если воспринимающее русло хорошее, но операция выполнена не по показаниям (то есть сужение сосуда было незначимым), то за счет конкурентного кровотока по основному просвету шунтируемой артерии шунт, скорее всего, также перестанет функционировать. Вот почему не следует шунтировать слишком мелкие артерии (менее 1,5 мм в диаметре) и незначительно суженные (менее 70 %). Но это понятно сейчас, и то не всем. Приходят молодые активные хирурги, которым надо показать свое мастерство, вот и расширяются показания для шунтирования.

Здесь речь идет об ошибках. Поэтому приведу пример на эту тему. В нашей клинике появился молодой энергичный эндоваскулярный хирург А. В. В это время коронарная хирургия была на подъеме, но проблем с пациентами было достаточно. Особенно важными были вопросы оценки эффективности проведенных операций. Вот А. В. и было поручено провести исследование, в котором надо было перед выпиской посмотреть у всех больных, подвергшихся операции коронарного шунтирования, насколько у них проходимы шунты. Обычно такое не проделывают со всеми пациентами подряд, потому что сама процедура не является простой и абсолютно безопасной. Но, видимо, ситуация назрела, и А. В. получил соответствующее задание.

Он его блестяще выполнил. Большинству оперированных пациентов А. В. провел это исследование до перевода на амбулаторное лечение, потому что практически нет шанса «затащить» их в клинику спустя какое-то время после выписки. При первой же возможности он выполнял это исследование в течение первого года после операции. Таким образом, А. В. собрал значительное количество наблюдений, результаты которых шокировали наших коронарных хирургов, вызвав их гнев и конфронтацию с ним. Оказалось, что через год не функционирует до 44 % аутовенозных шунтов! Другими словами, в половине случаев операция аортокоронарного шунтирования оказалась не вполне оправданной. Практически каждый второй шунт не функционировал. Это заставило пересмотреть многие позиции, хотя выступать с такой информацией крайне неудобно и неприятно для хирургов. Как потом оказалось, это вовсе не частная особенность одной клиники. Впоследствии аналогичные данные публиковались неоднократно.

Есть патология, на первый взгляд кажущаяся простой. Вернее, даже не патология, а некоторые операции, особенно когда видишь их в мастерском исполнении. Это можно сравнить с игрой в футбол таких виртуозов, как Месси, Зидан или Роналдиньо. Кажется, что все, что они вытворяют с мячом, можно повторить – так у них все легко получается. Но на самом деле, чтобы хотя бы чуть-чуть приблизиться к их уровню, надо, даже имея талант, много и много работать, бесконечное число раз повторяя один и тот же элемент. И только тогда и именно этот элемент можно будет в какой-то степени схожести воспроизвести. Я не беру весь набор трюков. Так же и в хирургии.

Кажется, что может быть проще, чем разделить сросшиеся створки митрального клапана пальцем или специальным инструментом, введенным в сердце, не останавливая его работу? На самом же деле даже когда уже вскрыто левое предсердие и клапан доступен визуальному осмотру, нередко обнаруживается, что он настолько обезображен рубцовым процессом и отложениями кальция, что, даже глядя на него, не всегда понятно, в каком месте и в каком направлении надо рассекать сросшиеся створки. Я уже не говорю про подклапанные структуры, которые сверху плохо видны. А цена ответственности высока. Рассечешь не там, где нужно, нарушишь замыкательную функцию, и клапан уже не сохранить – надо протезировать.

Другой пример – заболевание с мудреным названием «обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия», когда по не понятным пока причинам у пациента резко и асимметрично утолщается участок межжелудочковой перегородки, создавая препятствие току крови у самого выхода из левого желудочка. Заболевание нехорошее по нескольким причинам. Во-первых, как и любое сужение, оно создает препятствие току крови и увеличивает нагрузку на левый желудочек, затрудняя его работу. Когда-то Б. А. Константинов с коллегами подсчитали, что препятствие току крови, создающее градиент на аортальном клапане всего в 1 мм рт. ст., заставляет сердечную мышцу выполнять лишнюю (!) работу (в норме градиента между левым желудочком и аортой не должно быть), эквивалентную перетаскиванию 41 автомобиля «Жигули» на 1 м. А «хирургическим» градиент считается от 50 мм рт. ст. и выше.