Долг сердца. Кардиохирург о цене ошибок

Яркий пример такого рода произошел с одним из известных кардиохирургов. У его близкого друга, тоже врача, был приобретенный порок сердца в виде резкого аортального стеноза. С такой патологией люди живут долго, потому что она формируется постепенно на протяжении многих лет. Суть ее в том, что за счет склеротических изменений створок клапанное отверстие сужается и появляется градиент давления между левым желудочком и аортой. В норме никакого градиента нет, а тут он появляется и постепенно нарастает. Но, как уже говорилось, процесс этот небыстрый, а потому успевают включиться компенсаторные механизмы. К тому же нагрузка в этом случае падает на левый желудочек, являющийся самым мощным отделом сердца. Все это позволяет пациентам длительное время чувствовать себя достаточно хорошо, пока не появляются симптомы болезни (головокружения и обмороки, боли в сердце, а на поздних стадиях и одышка).

Ситуация была неординарной как с психологической точки зрения, так и с чисто клинической. У пациента, имевшего к тому же большую массу тела, развился отек легких, потребовавший перевода его на искусственную вентиляцию легких и экстренного проведения операции на сердце. Было выполнено протезирование аортального клапана, но никто не обратил внимания, что операционная сестра подала протез в перевернутом положении, то есть открывался он только в обратном кровотоку направлении. Пришлось перешивать протез заново. А это лишнее время пережатия аорты, когда миокард не кровоснабжается и его жизнеспособность поддерживается периодическим прокачиванием через коронарные сосуды холодового раствора с высоким содержанием калия, что не позволяет сердцу сокращаться и предохраняет сердечную мышцу от гибели.

При аортальном стенозе за много лет работы с перегрузкой сердечная мышца утолщается. При этом новые сосуды в нее не прорастают, а питание и обеспечение кислородом кардиомиоцитов происходят за счет диффузии. По законам же диффузии увеличение расстояния в 2 раза уменьшает диффузию в 8 раз. Другими словами, при выраженном сужении аортального отверстия из-за совершенно непомерного утолщения миокарда, когда поперечный размер стенки левого желудочка увеличивается в 2–3 раза, питание ее ухудшается соответственно в 8 и более раз. И точно так же во столько же раз снижается эффективность защиты миокарда во время операции при прокачивании холодового раствора. В итоге из-за невнимательности хирургов и операционной сестры, вызванной стрессовой ситуацией, и без того инвалидный миокард находился в крайне невыгодном состоянии существенно дольше, чем обычно при такого рода вмешательствах.

На этом злоключения не закончились. Пациент был тучный, и при разведении краев грудины после ее распила в нескольких местах возникли переломы. Более того, в первые часы после операции отмечалось интенсивное поступление крови по дренажам, потребовавшее повторного вмешательства для остановки кровотечения. Понятно, что снятие стягивающих половинки грудины проволочных швов и повторное их наложение прочности грудине не прибавило. Это стало дополнительным травмирующим фактором. Итог печальный – пациент прожил в реанимации около суток и скончался.

Понятно, что хирург испытывал сильнейший стресс из-за груза ответственности за близкого человека, который передался и другим членам бригады. И с этим им справиться не удалось. Но в случившемся есть доля вины и самого пациента. Известный кардиохирург был его другом, сам он, будучи врачом, знал об особенностях своего заболевания, но тянул до последнего и тем самым усугубил и без того стрессовую ситуацию.

Помимо стресса возникновению ошибок способствует и страх. У нас в клинике был молодой человек, обучавшийся кардиохирургии в клинической ординатуре. Вроде бы толковый, исполнительный. Умел находить общий язык с пациентами. И вот на втором году обучения, когда отдельным ординаторам уже доверяют многое, произошел такой случай. Меня срочно вызывают в палату к пациенту после перенесенного пять дней тому назад АКШ. Он уже отлежал свое в реанимации, потом в отделении интенсивной терапии, а с предыдущего дня долечивался в обычной палате. Пациент самостоятельно себя обслуживал, ходил по отделению, и вдруг ему стало плохо: слабость, головокружение, пот, упало давление.

Начинаем разбираться, а пациенту прямо на глазах становится все хуже и хуже. Быстро переводим его в реанимацию, подвозим аппарат УЗИ и видим тампонаду сердца. И только тогда лечащий врач, все это время молча стоявший рядом, сказал, что за полчаса до этого он в перевязочной удалил электроды для временной электрокардиостимуляции, подшиваемые в конце каждой операции к сердцу пациента и выводимые наружу. Обычно они подшиваются так, что при подтягивании легко удаляются. Если же по каким-то причинам этого сделать не удается, электроды просто отсекаются у самой кожи и оставляются внутри.