Энциклопедия клинической кардиологии

Фонокардиография является существенным дополнением к методу аускультации. Аускультативно-фонокардиографическая методика в диагностике ПМК является наиболее доступной и информативной в практической деятельности врача-интерниста и кардиолога. Впервые описанный электрофонокардиографический синдром ПМК – мезосистолический щелчок и поздний систолический шум. Аускультативно-фонокардиографические критерии ПМК изучались многими исследователями. Точкой наилучшей регистрации тонов, щелчков и шумов является верхушка сердца. Как шумы, так и щелчки фиксируются в широком диапазоне частот 30—400 Гц. Амплитуда I тона чаще не изменена, реже – снижена. При этом время появления систолического щелчка или позднего систолического шума после I тона составляет 0,20—0,26 с (в среднем 0,23 с). Амплитуда систолических щелчков и шумов достигает 30–70 % амплитуды нормального I тона. К достоверным диагностическим ФКГ-критериям ПМК относят изолированный ранний, средний и поздний систолический щелчок, мезосистолический и поздний систолический шум, а также голосистолический шум. Четкой зависимости между амплитудой щелчка и степенью пролабирования створок митрального клапана не выявлено. У большинства пациентов локализация щелчка меняется, его «миграция» зависит от ряда причин: положения тела в пространстве, акта дыхания, психоэмоционального состояния. Поэтому необходимо в целях уточнения природы дополнительного систолического тона, его дифференциации пользоваться функциональными пробами. Во-первых, использовать пробы с изменением положения тела обследуемого; проводить запись ФКГ в положениях больного лежа на спине, левом боку, сидя, стоя и на корточках. Во-вторых, применять пробу Вальсальвы, физическую и медикаментозную нагрузки (нитроглицериновую, атропиновую, с индералом и др.).

С помощью перечисленных приемов и проб достигается определенное «критическое» соотношение между размерами полости левого желудочка и его клапанным аппаратом. При этом действующими детерминантами времени возникновения митрального пролабирования являются величина конечного диастолического объема левого желудочка и состояние его сократительной способности. В результате повышаются диагностические возможности фонокардиографии как метода объективизирующего и конкретизирующего представления в диагностике ПМК и дифференциации его с другими заболеваниями (недостаточностью митрального клапана, перикардитами и др.).

Электрокардиография

ПМК относится к тем патологическим состояниям, при которых довольно часто выявляются изменения ЭКГ. К настоящему времени накоплено большое количество фактического материала, свидетельствующего об определенных изменениях ЭКГ у больных с ПМК. К типичным изменениям ЭКГ относят низкие, инвертированные полностью или частично зубцы T во II, III, aVP и левых грудных отведениях с минимальным снижением сегмента ST.

Неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (ST и T) в каждом случае ПМК требуют индивидуальной и динамической оценки. Это обусловлено в первую очередь тем, что этиология ПМК разнообразна, причем эти изменения ЭКГ встречаются в различных возрастных группах и при разных заболеваниях.

Заслуживают внимания результаты велоэргометрии и других нагрузочных проб, проводимых с целью выявления ишемии миокарда, при ПМК. Показано, что нагрузочная проба при ПМК может приводить к изменению сегмента ST «ишемического» типа. Подобные изменения выявляются у 10 из 19 больных идиопатическим ПМК. В клинических наблюдениях (всем больным проводилась коронаровентрикулография) ложноположительные результаты велоэргометрии наблюдались у 12 больных ПМК. Для объективной оценки состояния коронарного кровотока и причин нарушения реполяризации миокарда у больных ПМК целесообразно использовать сцинтиграфию миокарда с технецием.

Нарушение сердечного ритма при ПМК является наиболее частым проявлением его. Среди большого разнообразия аритмий сердца у больных ПМК чаще всего обнаруживаются желудочковая и предсердная экстрасистолии, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия и синусовая тахикардия, реже – синусовая аритмия, брадикардия, мерцание и трепетание предсердий, парасистолия. Нередко выявляются правопредсердные и левопредсердные ритмы, синдром WPW, частичная или полная блокада правой ножки пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада I степени. Патогенез аритмий при ПМК не изучен.

Эхокардиография

Эхокардиографические признаки ПМК впервые были описаны в 1970 г. С тех пор утвердилось единое мнение, что эхокардиография в диагностике ПМК является наиболее физиологичным и высокоинформативным методом исследования по сравнению с другими инвазивными (ангиография) и неинвазивными (ЭКГ, ФКГ) методами. Многочисленные исследования последних десятилетия позволили выявить различные по степени значимости диагностические критерии, которые условно делятся на специфические и неспецифические.