Фтизиатрия

Плеврит может быть сухим (фибринозным) и экссудативным. По характеру экссудата плевриты делятся на серозные, серозно-фибринозные, фибринозные, гнойные (эмпиема), геморрагические, хилезные, смешанные. При туберкулезе экссудат обычно серозно-фибринозный, реже эмпиема, при сухом плеврите – фибринозный в малом количестве.

По локализации плевриты делятся на костальные, костнодиафрагмальные, парамедиастинальные, междолевые. Они могут быть односторонними и двусторонними.

Клинические проявления

Плеврит может быть как самостоятельным проявлением туберкулезного процесса, так и сопровождать другие клинические формы туберкулеза легких, чаще первичный и диссеминированный. Иногда плеврит представляет собой одно из проявлений туберкулезного полисерозита, когда кроме плевры поражаются также перикард и брюшина или только одна из этих серозных оболочек. Плеврит может быть осложнением спонтанного или искусственного пневмоторакса пневмоплеврит. В первом случае нередко развивается эмпиема.

По патогенезу туберкулезные плевриты могут быть аллергическими, когда возникает гиперсенсибилизация плевры, благодаря повторному попаданию в нее продуктов жизнедеятельности МБТлимфогенным путем; перифокальными, если перифокальное воспаление, например при инфильтративном туберкулезе, переходит на плевру. В случае попадания в плевру МБТ лимфогенным или гематогенным путем, образования на ней множественных туберкулезных бугорков или более крупных очагов (возможно, с казеозом) развивается туберкулез плевры.

При сухом плеврите возникают боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, надавливании. Они связаны с трением друг о друга воспаленных листков париетальной и висцеральной плевры при дыхании. Возможна иррадиация болей в плечо, руку, брючную полость. При левостороннем сухом плеврите возможна неверная трактовка болей как проявлений стенокардии. Больной дышит поверхностно (щажение), лежит на больном боку. Отмечаются сухой болезненный кашель, повышение температуры. При аускультации шум трения плевры, при перкуссии без изменений или небольшое укорочение перкуторного звука. Общее состояние нарушено незначительно.

Экссудативный плеврит начинается остро или подостро, часто с клинической картины сухого плеврита, затем температура поднимается до 38 °С и выше, с появлением экссудата боли затихают, так как воспаленные плевральные листки разобщаются. Может появиться одышка, которая усиливается при накоплении экссудата, особенно быстром. Кашель, чаще сухой, не является постоянным симптомом. Отмечаются слабость, потливость, общее недомогание, нарушение аппетита и сна, сердцебиение. При осмотре – отставание пораженной стороны при дыхании, возможно сглаживание межреберных промежутков. При пальпации – ослабление голосового дрожания, при перкуссии – притупление звука, переходящее в тупость с косой верхней границей по линии Дамуазо, которая от позвоночника идет вверх кнаружи до лопаточной или задней аксиллярной линии (вершина), затем кпереди косо вниз. Между позвоночником и восходящей линией тупости выявляется участок с более ясным перкуторным звуком, называемый треугольником Гарлянда, на противоположной стороне у позвоночника (зона притупления) – треугольник Раухфуса – Грокко. Аускультативно – дыхание ослабленное или отсутствует. Наиболее выражено ослабление дыхания в нижних отделах груд-ной клетки. В период рассасывания экссудата или после аспирации может возобновиться шум трения плевры. Органы средостения смещаются в здоровую сторону. При осумкованном плеврите физикальные данные зависят от расположения экссудата.

Диагностика

В диагностике плеврита имеют значение рентгенологические методы исследования. Рентгенологически (при наличии экссудата 200–250 мл и более) – гомогенное затемнение части легочного поля в нижних отделах с косой верхней границей, книзу становится более интенсивным, при междолевом плеврите – в прямой проекции отмечается треугольная тень с нечеткими контурами, в боковой – тень по типу двояковыпуклой линзы (рис. 48)