Фтизиатрия

Туберкулез бронхов – наиболее частая патология верхних дыхательных путей туберкулезного генеза. Он весьма редко бывает изолированным, более часто встречается при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов при переходе патологического процесса из туберкулезного лимфоузла на бронх, возможно развитие также бронхофистулезных форм при возникновении свища между казеозно измененным лимфоузлом и стенкой бронха с проникновением некротических масс в просвет бронха. Он может развиваться и при различных формах легочного туберкулеза, чаще инфильтративном и фиброзно-кавернозном. В последнее время доказана возможность наличия туберкулеза бронхов в сочетании с ограниченным очаговым туберкулезом, а также у детей и подростков с диагнозом ранней и хронической туберкулезной интоксикации и у лиц с наличием минимальных, сомнительной активности, изменений в легких. Патоморфологически также выявляются инфильтративная, язвенная и рубцовая формы. Часто наблюдается стеноз бронха различной степени. Больные жалуются на кашель, который может быть упорным, приступообразным, беспокоящим пациента днем и ночью, иногда приобретающим астматический характер при стенозе крупного бронха. Мокрота выделяется в небольшом количестве, возможно кровохарканье. Нередко отмечаются боли в груди, одышка. В мокроте могут обнаруживаться МБТ при отсутствии рентгенологических данных для этого, что заставляет заподозрить туберкулез бронхов. Диагностика основывается на бронхологическом исследовании, при котором выявляется одна из перечисленных форм туберкулеза бронхов. Процесс обычно односторонний, наличие ограниченного инфильтративного эндобронхита характерно для туберкулезного поражения. При бронхоскопии проводят исследование содержимого бронхов на МБТ, атипические клетки, биопсию с гистологическим исследованием, взятие мазков – отпечатков с цитологией.

Дифференциальную диагностику проводят с неспецифическим бронхитом и опухолями. Особенно подозрительно в отношении последних наличие гиповентиляции или ателектаза в определенных участках легкого. Реакция Манту может иметь определенное значение. При туберкулезе бронха она положительная, может быть и гиперергической.

Туберкулез языка, глотки, миндалин встречается очень редко.

Туберкулезный менингит

Первое описание данной клинической формы туберкулеза было сделано еще Гиппократом. В доантибактериальную эпоху туберкулезный менингит практически неизбежно заканчивался смертью больного через 4–6 недель после начала клинических проявлений. Туберкулезный менингит возникает как одна из форм милиарного туберкулеза (менингеальная). Однако он нередко развивается и без легочных проявлений туберкулезного процесса, может также осложнять другие формы легочного и внелегочного туберкулеза.

Микобактерии туберкулеза проникают в центральную нервную систему гематогенным или смешанным путем, преодолевая гематоэнцефалический барьер. Это происходит при гиперергическом состоянии сосудов мозга, оболочек, сосудистых сплетений, вызванных неспецифической, а чаще специфической сенсибилизацией, а также при значительном снижении резистентности организма, в том числе вакцинального иммунитета. Так, у 84,1% больных туберкулезным менингитом в возрасте до 19 лет не определялся поствакцинальный рубчик. Возможен контактный и ликворогенный путь из туберкулезных очагов, ранее существовавших в мозге, позвоночнике, костях черепа. Далее инфекция попадает в спинномозговую жидкость, оседает на основании мозга (ликворогенный этап). Специфическим процессом поражаются мягкие мозговые оболочки, откуда процесс может распространяться на оболочки полушарий, продолговатого и спинного мозга. Воспаление может распространяться с оболочек на вещество мозга.

В настоящее время туберкулезный менингит является довольно редкой клинической формой туберкулеза. У детей в Беларуси он встречается в виде единичных случаев. В этом значительную роль играет проведение комплекса противотуберкулезных мероприятий среди детей, в первую очередь вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

Патоморфологически отмечаются серозно-фибринозное воспаление мягкой мозговой оболочки преимущественно основания мозга с высыпанием туберкулезных бугорков на оболочках, эпендиме и поражением сосудов, главным образом, артерий мягких мозговых оболочек и сосудистых сплетений, что может обусловить некроз стенок сосудов, тромбоз и кровоизлияния, вызывающие нарушение кровоснабжения соответствующей области мозга. Характерна гидроцефалия, возможно образование очагов размягчения коры мозга, подкорковых узлов, спинного мозга при поражении мозговой артерии. Возможно вовлечение в процесс и вещества мозга.

Выделяются три основные формы туберкулезного менингита.

При базиллярном менингите поражается основание мозга, отмечаются менингеальный синдром и симптоматика со стороны черепно-мозговых нервов.

Менингоэнцефалит характеризуется дополнительно поражением мозгового вещества, что проявляется в расстройствах сознания, памяти, параличах и парезах.