Геморрой

Амбулаторное лечение.

При первом обращении к хирургу больные геморроем чаще всего жалуются на почти регулярные, связанные, как правило, с дефекацией небольшие кровотечения: в конце акта дефекации появляются капли или брызги алой крови, окрашивая стенки унитаза. Обычно эти ректальные кровотечения быстро и самостоятельно проходят. Изредка, в основном у молодых больных с коротким анамнезом, первично возникают обильные кровотечения, приводящие к анемии, иногда даже к обмороку. Первая помощь при геморроидальном кровотечении — покой (домашний режим), холодные примочки (необязательно свинцовые), кровоостанавливающие свечи. Свечу, смазанную каким-либо жиром, вводят неглубоко в заднепроходный канал и в течение 1–2 мин удерживают ее снаружи марлевым шариком, не давая свече вывалиться наружу и в то же время не проталкивая ее в ампулу прямой кишки. Поскольку обычно кровотечение возникает у больных дома, вызванный хирург уже не наблюдает самой геморрагии, и потому приведенные выше лечебные мероприятия направлены уже на профилактику кровотечения.

Обследовав прямую кишку пальцем, хирург направляет больного на ректороманоскопию, при проведении которой сразу получает ответы на самые важные вопросы: имеются ли типичные внутренние геморроидальные узлы, язвы, полипы, каково состояние слизистой оболочки прямой кишки и т. д. Никаких инструментальных исследований прямой кишки нельзя предпринимать без предварительного обследования ее пальцем. Опытный хирург при пальцевом обследовании выявляет патологию прямой кишки у 80 % больных. Кроме того, таким методом он определяет состояние сфинктера заднего прохода (спазм или недостаточность), наличие и степень выраженности стриктуры (если больной ранее был оперирован на заднем проходе) и т. п. Все эти данные позволяют установить показания к дальнейшему исследованию, определить ее объем, способ проведения жесткой ректороманоскопии (в коленно-плечевом, коленно-локтевом положении или в положении на боку).

При наличии операционного стола с опускающимися под прямым углом головным и ножным концами очень удобно придать больному положение на животе с опущенными под углом ногами (инвертное положение). При этом больному легче перенести, а врачу — выполнить исследование жестким ректороманоскопом на протяжении 30 см. Жесткая ректороманоскопия — манипуляция неприятная, но безболезненная. Если при методически правильно проводимой ректороманоскопии жестким аппаратом, когда хирург под контролем глаза медленно продвигает хорошо смазанный жиром тубус и вводит воздух, больной жалуется на боли, то следует немедленно прекратить манипуляцию во избежание ятрогенной травмы. Боли при ректороманоскопии есть симптом, свидетельствующий о возможном сдавлении кишки извне (увеличенная матка, опухоль в малом тазе, резкий изгиб в области ректосигмовидного отдела вследствие воспалительных процессов и др.), сужении ее просвета (дивертикулез?), ригидности стенок кишки и т. п. В таких случаях показаны ирригоскопия с двойным контрастированием, консультация гинеколога и уролога.

Установив, что жалобы больного обусловлены наличием геморроя, хирург должен решить, к какой категории относится данный больной. Таких категорий в основном четыре.

К первой относятся большинство больных геморроем. У них симптомокомплекс хронического геморроя, описанный выше, появляется и полностью развертывается только при запоре (поносе) нарушениях привычной диеты (алкоголь), слишком сильной физической нагрузке, у женщин — при беременности и в родах. Перечисленные факторы обусловливают тактику лечения. Прежде всего необходимо стараться устранить эти факторы или хотя бы уменьшить их влияние. Таких больных не следует сразу направлять на операцию, даже если у них выпадают узлы и их приходится иногда вправлять рукой. Сначала нужно применить весь комплекс мер по борьбе с названными отягощающими факторами, особенно по профилактике запоров. Мы уже останавливались на действенных, с нашей точки зрения, мерах по борьбе с запорами вообще и у больных геморроем в частности.

Как правило, лечение функционального копростаза, специальная щадящая диета с включением пищевых волокон (пшеничные отруби и др.), определенный комплекс лечебной физкультуры, меры профилактики геморроя у беременных, свечи, мази, тщательный и нетравматичный туалет после дефекации — все эти меры способствуют если не излечению, то во всяком случае значительному улучшению состояния больных. Это наиболее актуально для больных старших возрастных групп, страдающих также гипертонической болезнью. Борьба с натуживаниями при дефекации, некоторая демпфирующая роль ректальных кровотечений приносят этим больным не только сиюминутное облегчение; эти меры, проводимые терпеливо и упорно, патогенетически целесообразны.