Гиппократ не рад. Путеводитель в мире медицинских исследований

В систематическом обзоре должен быть использован объективный и прозрачный подход к обобщению исследований с целью минимизации систематической ошибки. При этом если посмотреть на некоторые систематические обзоры, то можно заметить, что очень часто их результаты могут звучать даже проще в каком-то смысле, чем результаты, полученные в исследованиях, которые в этот систематический обзор вошли. Такое упрощение помогает не только медицинским специалистам, но и делает обзоры относительно простым чтением для неспециалистов. На многих ресурсах есть специальные страницы и даже целые разделы, созданные для пациентов. Информация там ещё больше упрощена, но в тексте также встречаются ссылки на отдельные исследования. На официальном сайте Cochrane всё тоже выглядит весьма «прилично»: как правило, небольшое резюме, какое-то количество цифр, общее заключение. Но читатель всегда может ознакомиться как с отдельными исследованиями, так и с целым систематическим обзором.

При этом Cochrane осуществляет совершенно разные анализы исследований. Учёные могут оценить, например, точность диагностического теста. То есть в целом тест показал свою эффективность, но точность его не совсем ясна. Безусловно, оцениваются и вмешательства. В этих случаях сообщество анализирует преимущество и риски каких-то вмешательств, используемых в медицине. Есть вообще совершенно суперневероятная вещь – обзоры систематических обзоров. Это эдакое чудовище Франкенштейна, которое состоит из отдельных систематических обзоров, в каждый из которых входит определённое количество исследований. В общем-то, это один из новых типов исследований, которые позволяет объединять схожие систематические обзоры в единое целое, чтобы не перегружать людей.

Я тут уже какое-то количество страниц пою дифирамбы таким обзорам, но это вовсе не значит, что у них нет недостатков. Во-первых, не все обзоры одинаково надёжны. В 2007 году в журнале PLoS Medicine была опубликована статья^[77], согласно которой среди 300 проанализированных авторами систематических обзоров:

• в 122 не были указаны источники финансирования;

• 197 сообщали информацию об оценке качества публикаций;

• 161 сообщили о статистическом объединении результатов, при этом 147 из этих 161 оценивали соответствие во всех исследованиях;

• 53 являлись обновлениями более ранних обзоров;

• 150 использовали термин «систематический обзор» или «метаанализ» в заголовках или аннотациях;

• ни у одного обзора не было регистрационного номера.

Кроме того, по качеству отчётности наблюдались значительные отличия в обзорах, которые были выполнены Cochrane, и теми, которые были выполнены другими исследователями. Таким образом, отчётность является «слабым звеном» очень многих систематических обзоров.

Также обзоры далеко не всегда успевают вовремя обновлять. Некоторые области медицины развиваются стремительно, каждые пару лет выпускают новые клинические руководства международного уровня, но систематические обзоры не успевают за ними^[78]. Это связано в первую очередь с нехваткой человеческих ресурсов. Если РКИ требовали огромных затрат энергии и времени, то представьте, сколько времени нужно потратить на то, чтобы всю информацию о многих РКИ проанализировать.

Некоторые исследователи включают в систематические обзоры исследования низкого качества, то есть они недостаточно критично подходят к оценке исходного материала. Если исходный материал низкого качества, то и систематический обзор получится не самый лучший. Уделение большего внимания качеству данных в исследовании, размерам выборки и прочим параметрам дизайна исследований может значительно улучшить ситуацию.

* * *

Таким образом, у каждого типа исследований есть свои достоинства и недостатки. Однако несмотря на всё это, каждый из типов доказательств, каждый из типов исследований важен и нужен. Если исследования на животных или исследований случай-контроль стоят ниже по иерархии доказательств, чем рандомизированные плацебо-контролируемые двойные слепые исследования (а ещё и звучат менее солидно!), то это вовсе не значит, что эти исследования не нужны. Они, безусловно, нужны. Просто необходимо понимать цель каждого из них. Тут всё как в жизни. Если человек что-то делает, какую-то серьёзную работу, на которую он тратит много времени, денег и сил, то он, как правило, понимает, что и зачем он делает. Он понимает, какие результаты он может получить, а какие нет. Например, если человек занимается шахматным спортом, то да, он спортсмен, но вряд ли от него можно ожидать, что за счёт передвижения шахмат он накачает крутую бицуху. Аналогично и с исследованиями: нельзя ожидать от исследований на культурах клеток, что они покажут, какие лекарства эффективны, а какие нет, какие можно применять на человеке или нет. Учёные всегда очень сдержанны в своих формулировках. Не только потому, что за неточность формулировок их не только могут осудить коллеги, но ещё и потому, что в случае с медициной от этих формулировок зависят жизни людей.