ГОРМОНичное тело. Как бороться с нарушениями обмена веществ и хронической усталостью

На этом пункте я становлюсь подробнее. Вы должны понимать, что если молодой человек попал в ДТП и сломал себе, например, кости таза, то ни о каком остеопорозе мы, разумеется, не говорим. Но если к нам пришла бабушка, которая нам сказала, что за последние год-два 2–3 раза ломала, скажем, плечи, предплечья и голени, не выходя из своей квартиры, а просто упав, споткнувшись о кота, то мы вправе выставить ей диагноз «остеопороз», подтвердив наличие переломов данными рентгеновского исследования.

Или еще пример: пожилой(ая) пациент(ка) жалуется на боли в спине и/или груди, затрудненный вдох и др. Обследуем (исключаем кардиальную патологию, конечно!), выясняем, что рост уменьшился сантиметра на 4, имеется выраженная деформация позвоночника (грудной кифоз), делаем стандартное рентгенологическое исследование грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции и… видим там компрессионные переломы позвонков (пациент вполне может о них не знать).

Вывод. В обоих последних случаях ставим диагноз «тяжелый остеопороз» и начинаем лечение.

3. Ну и классика: диагноз «остеопороз» можно установить на основании измерения минеральной плотности костей (МПК) методом рентгеновской денситометрии (DXA). Остеопороз устанавливается при снижении МПК по Т-критерию на 2,5 и более стандартных отклонений (SD) в шейке бедра (neck) и/или в целом бедре (total hip) и/или поясничных позвонках L1-L4. То есть Т ≤ -2,5 SD в одной или нескольких из этих зон = остеопороз.

Несколько замечаний.

• Норма Т-критерия от +1 до -1.

• При Т-критерии менее -1, но более -2,5 устанавливается диагноз «остеопения».

• Т-критерий используется только у мужчин старше 50 лет и женщин в постменопаузе. Для остальных категорий граждан используется Z-критерий. Однако мы не имеем права установить диагноз остеопороз у молодого человека только по Z-критерию, при значениях которого -2,0 и ниже дается определение «низкая МПК для хронологического возраста» или «МПК ниже ожидаемых значений». Остеопороз в данном случае может быть установлен только в совокупности с анализом других клинических данных.

• Диагноз «остеопороз» ставится на основании Т-критерия только в указанных зонах и только при прямой укладке пациента. Никакие треугольники Варда, пяточные кости, боковые укладки и пр. не могут использоваться для этой цели. Исключение – Т-критерий в лучевой кости только при гиперпаратиреозе.

• Также диагноз «остеопороз» не устанавливается на основании таких методов, как ультразвуковая денситометрия и количественная компьютерная томография, т. к. они не валидизированы для этой цели.

• Если остеопороз устанавливается на основании FRAX или наличия низкотравматических переломов, денситометрию (DXA) рекомендуется все равно сделать, чтобы в дальнейшем использовать данные МПК для оценки эффективности лечения. С целью мониторинга терапии и динамического наблюдения за лицами с остеопенией без терапии DXA выполняется с периодичностью не менее 12 месяцев.

Лабораторная диагностика при остеопорозе

Главной целью лабораторной диагностики является исключение вторичного остеопороза. Если установлен диагноз «остеопороз», придется еще помучиться и посдавать кровь, а иногда и мочу. Дело в том, что иногда снижение минеральной плотности костей является симптомом или осложнением другого заболевания – например, гиперпаратиреоза, тиреотоксикоза, муковисцидоза, гиперкортицизма, гипогонадизма и др., или развивается на фоне длительного приема ряда лекарственных средств, например глюкокортикоидов.

В ряде случаев основное заболевание имеет яркую клиническую картину, например гиперкортицизм или муковисцидоз, и, как правило, у таких пациентов мы ищем остеопороз, уже зная основной диагноз. Однако бывает и так, что заболевание проявляется неспецифично или вообще не имеет симптомов и проявляется своими осложнениями, в том числе остеопорозом. Например, зачастую с такой ситуацией мы сталкиваемся при первичном гиперпаратиреозе.

Исходя из вышеизложенного, есть ряд лабораторных тестов, которые обязательны при остеопорозе, а другие могут назначаться лечащим врачом, исходя из конкретного случая.

Вот список обязательных исследований при впервые выявленном остеопорозе.

• Развернутый клинический анализ крови.

• Биохимический анализ крови: общий кальций, скорректированный по альбумину, креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), фосфор, магний, щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ, гамма-ГТ, глюкоза, витамин D (25(OH)D, общий белок.

• Гормональный анализ крови: ТТГ, паратгормон.

• Анализ суточной или разовой порции мочи на кальций и фосфор (при условии СКФ>60 мл/мин).

При необходимости или выявлении нарушений данный список расширяется по усмотрению лечащего врача.

В. Несколько слов о маркерах костного метаболизма

Наша костная ткань постоянно находится в некоем «движении», обменные процессы в ней, упрощенно говоря, сводятся к балансу между постоянным разрушением кости (резорбцией) и ее образованием.