Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

Если рассматривать механизм возникновения менструации на гормональном уровне, то это — то же кровотечение отмены гормонов, которое возникает на фоне приема гормональных контрацептивов. При возникновении зачатия уровень прогестерона во второй фазе менструального цикла остается повышенным, потому что плодное яйцо, попав в полость матки, начинает имплантироваться, что «продлевает» жизнь желтого тела яичников на 2–3 недели, пока это яйцо не возьмет на себя выработку собственного прогестерона.

Если зачатие не состоялось, а также у женщин, не живущих половой жизнью или предохраняющихся разными методами, — не дождавшись сигналов от имплантирующегося плодного яйца, желтое тело прекращает свою функцию, но не скачкообразно, а постепенно — медленной регрессией и атрофией, что обычно длится 5–7 дней (с 21-го по 26–28-й день менструального цикла).

Уровни эстрогенов к этому времени понижены, так как они вырабатываются зернистыми клетками растущего фолликула, а не желтого тела. Уровень прогестерона к этому времени тоже значительно понижается — желтое тело прекратило свою функцию, уменьшилось в размерах и стало белым телом из-за наличия рубцовой (соединительной) ткани.

Таким образом, перед возникновением менструации уровни гормонов в женском теле достигают очень низких показателей. Это приводит к отслойке эндометрия — возникает менструация, или физиологическое кровотечение отмены гормонов. Хотя репродуктологами и эндокринологами менструальный цикл изучен детально на уровне клеток, генов, химических веществ, однако до сих пор существует множество «белых пятен», раскрытие которых позволило бы увидеть картину в целом, понять механизм менструации, а также патологических кровотечений.

То, что менструальное кровотечение можно вызвать искусственно введением гормонов, а потом их отменой, говорит в пользу регуляции маточного кровотечения стероидными гормонами. Если уровень прогестерона поддерживать искусственно, менструация не наступит

. Если назначать антагонисты прогестерона, например, мифепристон, в секреторную фазу менструального цикла, они свяжутся с рецептами прогестерона и не позволят прогестерону усвоиться, что вызовет маточное кровотечение.

9.2.5. Фазы менструации

Для изучения механизмов менструального цикла женщин использовались разные животные модели, но чаще всего макаки-резус и мыши. Самыми оптимальными, то есть близкими к человеку, оказались макаки. У них менструальный цикл составляет в среднем 28 дней, как и у женщин, а также строение матки и эндометрия очень близки к женской репродуктивной системе. Отмена прогестерона вызывает у макак менструацию, которая протекает в две фазы.

Первая фаза менструации длится 24 часа после падения уровня прогестерона, и назначение прогестерона в этот период может остановить кровотечение.

Вторая фаза менструации обычно возникает после 36 часов отмены прогестерона, и с этого момента процесс менструации является невозвратным, то есть остановить отслойку эндометрия невозможно.

Менструации у женщин имеют точно такую же фазность.

Понимание детальной фазности менструации важно в первую очередь в тех случаях, где менструальные выделения обильные или длительные — как остановить кровянистые выделения, когда их количество и продолжительность выходят за допустимые нормы? На каком уровне происходит поломка в каждом конкретном случае: на уровне клеток эндометрия, сосудов, взаимоотношений между разными клетками эндометрия, молекулярных и биохимических уровнях? Как правильно диагностировать эти поломки? Правильные ответы на эти важные вопросы могут помочь подобрать правильное лечение.

9.2.6. Процесс отслойки эндометрия

Менструация — это не только кровотечение. Фактически это процесс «линьки эндометрия». Большая часть функционального эндометрия отслаивается-отторгается, что сопровождается кровотечением. Процесс линьки не является одномоментным, то есть эндометрий не отслаивается сразу и всюду, а начинается в определенных точках, и продолжается 4–5 дней, и при этом одновременно проходит процесс восстановления эндометрия.

Электронная микроскопия эндометрия показывает, что небольшие очаги отслойки эндометрия начинаются на 28-й день нормального цикла. Одновременно с массовой гибелью и отслойкой эндометрия происходит и массовая поломка сосудов. Но параллельно с процессом отслоения происходит процесс восстановления эндометрия и построения новых сосудов. Два противоположных процесса происходят одновременно, участок за участком, что практически не позволяет ученым изучить механизм менструации детально.