Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

Менструальная кровь не содержит тромбы, то есть сгустки крови, а все, что видит женщина и принимает за сгустки, является кусочками отслоившегося эндометрия. И чем старше женщина, тем эти кусочки крупнее. Если в молодом возрасте многие женщины характеризуют выделения наличием «песка», то есть красных мелких включений, то после 35 женщины чаще жалуются на выделения крупных «сгустков». Интересно, что участок, где произошла отслойка эндометрия, является открытой раной, но в этом месте никогда не образуются рубцы, а ежемесячно нарастает новый эндометрий.

9.2.7. Возникновение искусственных менструальных кровотечений

Открытие синтетических форм прогестерона (точнее — стероидных веществ со свойствами, близкими к прогестерону) стало не только началом гормональной контрацепции, но и дало женщинам определенную свободу в профилактике нежеланной беременности, а также в создании регулярных искусственных кровотечений, которые в свою очередь создавали видимость «нормального менструального цикла». Эти циклы никогда не были «нормальными», хотя бы потому, что они были искусственными. Но для многих женщин, у которых менструальные циклы были нерегулярными, поэтому вызывали стресс, особенно если женщины вели открытую половую жизнь, не пользуясь другой контрацепцией, появление регулярных кровотечений сняло стрессовую нагрузку и переживания.

Механизм действия гормональных контрацептивов основан на том, что большинство из них подавляет овуляцию, заглушая работу яичников. Ошибочно думать, что яичники при этом «отдыхают». Их работа подавлена введением в организм синтетических заменителей гормонов (в первую очередь прогестинов), которые в натуральном цикле вырабатываются не яичниками как таковыми, а зреющими фолликулами. На фоне гормональной контрацепции фолликулы не растут.

Если принимать гормональные контрацептивы в непрерывном режиме, кровотечений не будет, за исключением «прорывных» у некоторых женщин. Эндометрий чуть-чуть будет нарастать, но так как фазности цикла при применении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) не наблюдается, его качество будет оставаться практически неизменным.

Для удобства, — так как большинство женщин привыкли иметь свои менструальные циклы, — и чтобы не возникало ложной тревоги по поводу отсутствия менструации, а значит, возможной беременности, схема приема гормональных контрацептивов такова, что создаются ложные менструальные циклы. Появление кровотечения основано на том же принципе отмены гормонов: в течение 21 дня женщина должна принимать синтетические гормоны, потом перерыв в 7 дней или прием таблеток-пустышек, содержащих обычно сахар. Этот 7-дневный период без гормонов отражает 22–28-е дни цикла, когда уровень прогестерона при нормальном цикле начинает падать. Закономерно, что на фоне такого понижения уровней гормонов у женщины возникает кровотечение отмены — менструация, но уже вызванная искусственно.

Прогестерон, а точнее, его низкий уровень перед месячными, является тем триггером, который провоцирует появление кровотечения. Неважно, что гормональные контрацептивы являются комбинированными и помимо синтетического прогестерона содержат синтетические эстрогены. Эстрогены играют большую роль для начала цикла — нарастания эндометрия. Гормональные контрацептивы, содержащие только прогестины (мини-пили), вызывают при их отмене (после приема 21 таблетки) такие же кровотечения отмены, как и другие гормональные противозачаточные средства.

У пластырей и колец, содержащих прогестины, действие идентичное — после трех недель выделения гормонов в организм женщин наступает «гормонально чистый» период и возникает кровотечение отмены.

Внутримышечная система «Мирена» выделяет в организм женщины определенное количество прогестина постоянно, хотя чем дольше применятся эта гормональная система, тем больше понижается уровень выделяемого гормона. Поэтому у таких женщин менструальные периоды могут быть нерегулярными и даже отсутствовать какой-то период времени, сопровождаясь периодически кровомазаньем и «кровотечением прорыва». «Мирена» подавляет овуляцию у большинства женщин, но не у всех. Синтетический прогестерон также может привести к увеличению кровотечения и менструальных выделений, особенно у женщин с фиброматозными узлами.

Инъекции синтетических прогестинов (Депо-Провера) подавляет функцию яичников на три месяца (у некоторых женщин на долгий период), создавая искусственную менопаузу — большая концентрация гормона требует времени для выведения из организма и достижения минимального уровня, когда возможно возникновение менструального кровотечения.

Таким образом, менструация — это всегда кровотечение отмены прогестерона или в натуральном виде, или в синтетическом.

9.2.8. Первая менструация — менархе