Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

Индукцию овуляции у женщин с СПКЯ проводят не менее чем в 6 циклах. В отличие от лечения других категорий женщин предпочтение отдают кломиду (цитрату кломифена). Этот препарат обладает слабым противоандрогенным действием. Кроме того, гиперстимуляция наблюдается реже. Индукция гонадотропинами используется реже, и она может проводиться короткими или длинными протоколами. Протоколы стимуляции и индукции овуляции гонадотропинами дороже таковых при использовании кломифена цитрата, поэтому не все женщины могут позволить себе длинные протоколы гонадотропинами, эффективность которых выше по сравнению с короткими. Гонадотропины чаще используются женщинами с нормальными циклами при наличии нарушений спермы и для получения большого количество фолликулов (например, для ЭКО).

В последнее время для стимуляции овуляции используют также агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормонов. Как показывают данные исследований, антагонисты имеют преимущество над агонистами в получении лучшего исхода беременностей — рождении живого ребенка. Антагонисты требуют меньшего времени для проведения индукции овуляции и меньшего количества гонадотропинов.

После индукции овуляции рекомендуется поддержка лютеиновой фазы препаратами прогестерона.

У женщин, страдающих СПКЯ, в результате ановуляции чаще наблюдается негативное влияние излишка эстрогенов и нехватки прогестерона, что проявляется гиперплазией эндометрия. Такие женщины находятся в группе риска по развитию рака эндометрия. Поэтому рекомендуется вызывать у них менструальные кровотечения (кровотечения отмены) хотя бы каждые три месяца.

Женщинам, которые не планируют беременность, рекомендуется прием комбинированных гормональных контрацептивов (КОК), которые от СПКЯ женщину не избавят, но предохранят ее от гиперплазии эндометрия. К тому же, некоторые из них обладают противоандрогенным действием и могут временно подавлять выработку излишка андрогенов яичниками. Заметим, что у многих женщин прием КОК усугубляет нарушение обменных процессов и протекание СПКЯ, повышает инсулиновую резистентность и ожирение.

Применение антиандрогенных препаратов (в чистом виде или в комбинации с эстрогенами) для лечения СПКЯ применяется не часто, потому что обычно такие препараты рассчитаны на понижение высоких уровней андрогенов. Они негативно влияют на обмен жиров и функцию печени, а также могут вызывать депрессию. Поэтому такие препараты применяются непродолжительно (обычно 1–2 месяца, максимум 6 месяцев).

Хирургический метод лечения (лапароскопическое сверление отверстий в капсуле яичника) используется чаще в Европе и нередко необоснованно. В странах Северной Америки, в Австралии такой метод лечения применяется реже, в основном у женщин, планирующих беременность, когда не удается получить овуляцию ее индукцией в кломифен-устойчивых случаях, реже при отказе женщины от индукции овуляции и ЭКО.

10.6. Прогестерон и гиперплазия эндометрия

Ановуляторные циклы — чрезвычайно частое явление в жизни подростков и молодых женщин. Обычно после 21–22 лет цикл становится более стабильным, хотя ановуляция может наблюдаться 1–2 раза в год, а при наличии факторов, подавляющих созревание половых клеток (стресс), и чаще. Но если у женщины низкий или высокий вес, нерегулярность циклов может продолжаться.

Ановуляторные циклы характеризуются доминированием эстрогенов, так как желтое тело из-за отсутствия овуляции не возникает, а значит, прогестерона действительно не хватает. Однако это относительная прогестероновая недостаточность — всего лишь по сравнению с уровнями эстрогенов, а не по количественным показателям. Как правило, уровень прогестерона у большинства женщин с ановуляторными циклами в норме, хотя пика выработки гормона не наблюдается. Так как влияние эстрогенов не подавляется большей выработкой прогестерона, происходит усиленный рост эндометрия, что часто называют гиперплазией эндометрия.

Ошибочно диагноз гиперплазии эндометрия ставится по УЗИ-измерениям толщины эндометрия: измерял УЗИ-врач или УЗИ-технолог толщину эндометрия, и она ему не понравилась, потому что не «вписалась» в норму или же вписалась, но все равно врачу не понравилась такая «норма» — у него свои нормы.

Толщина эндометрия зависит от дня менструального цикла. В период менструации и в первые дни цикла толщина эндометрия составляет 1–4 мм. С 6-го по 14-й день цикла толщина становится 5–7 мм. В предовуляторную фазу можно заметить два слоя эндометрия — эхогенный базальный слой и гипоэхогенный функциональный слой. Толщина эндометрия в этот период 9–11 мм. После овуляции в течение 48 часов «слоистость» эндометрия исчезает, поэтому на УЗИ ее заметить трудно.