Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

У женщин с СПКЯ циклы не только нерегулярные, но могут длиться неделями и месяцами, то есть менструации могут отсутствовать по 2–3 месяца. Когда женщина приходит к врачу с жалобами, она зачастую не знает, когда у нее появится следующая менструация, чтобы сдать анализы «по правилам». Поэтому часто врачи назначают препараты прогестерона, чтобы вызвать кровотечение отмены — искусственную менструацию. Такой подход не является лечением — это всего лишь вспомогательный метод диагностики.

Таким образом, прогестерон у женщин с СПКЯ используется для оптимизации менструального цикла, чтобы определить уровни гормонов в начале цикла.

Многие женщины ошибочно думают, что если прием прогестерона помог вызвать менструацию, то он произвел лечебный эффект. Хуже всего, когда прогестерон у таких женщин назначают по контрацептивной схеме. Фактически прием прогестерона по любой схеме, рекомендуемой в аннотациях, будет контрацептивной схемой, потому что эти рекомендации рассчитаны на циклы в 28 дней. Назначение прогестерона с 16-го дня цикла, когда при 28-дневном цикле должна уже состояться овуляция, у женщин с олигоменореей будет подавлять овуляцию, так как она обычно наступает позже. А тем более — назначение прогестерона с 11-го дня, — такой метод лечения недопустим у женщин с СПКЯ. И обычно, «сидя» на прогестероне месяцами, женщины говорят, что месячные циклы у них идут регулярно, каждые 28 дней, а забеременеть они не могут. Фактически такие женщины предохраняются от беременности прогестероном.

Если прогестерон назначать в постоянном режиме женщинам с СПКЯ, уровень ЛГ придет в норму, однако это тоже будет контрацептивная схема лечения, поэтому она не может применяться у женщин, планирующих беременность. При применении постоянных схем лечения предпочтение отдают влагалищным формам гормона, реже — таблетированным.

Известно, что проведение индукции овуляции у женщин, страдающих синдромом поликистозных яичников, сопровождается высоким уровнем неудач (неэффективностью). Это связано с тем, что у таких женщин наблюдается устойчивость к цитрату кломифена, который используется с этой целью чаще всего. Прогестерон подавляет ФСГ и ЛГ, поэтому его применение перед использованием кломифена приводит к лучшей ответной реакции яичников на стимуляцию овуляции.

Нередко прогестерон в небольших дозах назначают в течение 10 дней для поддержки лютеиновой фазы (при этом овуляция должна быть подтверждена существующими методами диагностики). Однако в научной литературе не существует достоверных данных о том, что такое лечение производит лечебный эффект, поскольку уровень прогестерона в плазме крови большинства женщин остается низким, а повышение его уровня, которое удается достичь у некоторых женщин, является кратковременным и нестабильным. Поэтому многие врачи отдают предпочтение внутримышечным инъекциям гормона, особенно для поддержки желтого тела на ранних сроках беременности. Опять же, важно строго контролировать уровень прогестерона в плазме крови при назначении инъекций гормона.

10.5.7. Методы лечения СПКЯ

Первоочередной задачей в лечении женщин с СПКЯ является потеря лишнего веса, что автоматически кардинально улучшает гормональное состояние женщины.

В последние годы стало популярным назначать противодиабетические препараты (метформин) для понижения инсулиновой резистентности у женщин с СПКЯ. Анализ результатов первых клинических исследований показал, что метформин улучшает овуляцию и повышает шанс зачатия, но не повышает положительный исход таких беременностей — рождение живых детей.

Лечение метформином женщин, планирующих беременность, становится неэффективным, что объясняют высоким весом у таких женщин и наличием все тех же нарушений метаболизма (метформин влияет только на обмен глюкозы и незначительно на триглицериды).

Клинические исследования 2006–2008 годов показали, что метформин действует как плацебо и не улучшает уровень зачатий и вынашивания беременности. Метформин может понизить уровень инсулина натощак, но только у женщин с нормальным весом. У женщин, страдающих ожирением (индекс массы тела 30 кг/м² и больше), лечебный эффект этого препарата не наблюдается.

Также было проведено несколько исследований по изучению действия цитрата кломифена и метформина, порознь и вместе, и данные однозначно подтвердили факт, что у женщин, планирующих беременность, предпочтение желательно отдать только кломифену. Другими словами, метформин исключен из схем лечения синдрома поликистозных яичников в рекомендациях многих профессиональных обществ и ассоциаций мира.