Групповое лечение. На вершине психотерапии

Введение правил относительно посещаемости мало сказывается на самой посещаемости, потому что она определяется другими причинами. Спонтанная посещаемость должна служить мерилом мастерства психотерапевта, и действительно, это один из наиболее ясных и объективных критериев в области терапии. Хорошее практическое правило основано на соотношении общей действительной посещаемости с общей возможной посещаемостью за период от трех до шести месяцев. Если посещаемость превышает 90 процентов, психиатр работает исключительно хорошо. Если посещаемость ниже 75 процентов, что-то неладно и необходима срочная корректировка; а это лучше всего проделать с помощью консультанта. Более чистый результат дает вычитание из общего числа пропусков тех, которые связаны с неизбежными внешними обстоятельствами; остальные пропуски нужно рассматривать как вызванные психологическими факторами. Если эти «психологические» пропуски превышают 15 процентов от общего числа пропусков, следует пересмотреть психотерапевтический подход.

Терапевт должен сформулировать свою тактику по отношению к каждому пациенту — должен ли тот платить, если пропускает групповую встречу. Обычное правило таково: пациент за пропущенные сеансы не платит, и всякое отступление от этого правила должно быть тщательно обдумано. Простой способ избежать подобных осложнений — установить ежемесячную оплату, вместо того чтобы пациенты оплачивали каждый сеанс отдельно.

Не стоит тратить время групповой встречи, обсуждая причины отсутствия пациента, если только этот индивидуальный случай не связан с терапевтической целью для данного пациента. То же самое относится к длительным обсуждениям, кто в чьем кресле сидит. Такой педантизм — признак недостаточной подготовки терапевта.

НЕФОРМАЛЬНЫЕ ВСТРЕЧИ

В некоторых группах возникает внешняя социальная жизнь; например, после каждой встречи члены отправляются вместе пить кофе. Вначале это не стоит поощрять. Но если через полгода пациенты, по крайней мере, не стоят на углу и не сплетничают после встречи, это может означать, что в каком-то отношении терапевт слишком негибок. С другой стороны, если пациенты начинают ходить в бар вместо кафе или если за пределами кабинета терапевта расцветают «амурные» отношения, первой реакцией терапевта должна стать проверка собственного вклада в такое развитие событий.

Кое-где устраивают «альтернативные встречи» в середине недели, когда пациенты встречаются без терапевта. Клиницист с несколькими годами опыта может захотеть поэкспериментировать с такой идеей: одна его группа будет встречаться между формальными сессиями, а другие — нет, и он сможет увидеть разницу. Собственные эксперименты в этом отношении гораздо убедительнее, чем то, что можно прочесть в литературе на эту тему.

ОКОНЧАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Самой обычной причиной прекращения лечения являются случайные обстоятельства, например пациент переезжает, или какие-нибудь внешние силы, которые он не может контролировать, заставляют его прервать лечение. Следующий по частоте случай — прекращение посещения под благовидным предлогом или вообще необъясняемое и без всякого предупреждения. Такое прекращение основано на страхе или неудовлетворенности и указывает на то, что терапевт чего-то не учел. Следовательно, каждый такой случай должен быть поучительным и добавлять терапевту знаний и опыта. Если он не может ясно понять, что случилось, ему могут помочь остальные члены группы. Их наблюдения в данном отношении являются хорошей проверкой того, как терапевт справляется со своей работой и насколько он проницателен.

Терапевтическое окончание лечения происходит тогда, когда терапевт и пациент приходят к выводу, что терапевтические цели достигнуты и что желателен перерыв в лечении или вообще его окончание. Это решение подкрепляется согласием группы, хотя некоторым ее членам придется преодолеть внутреннее недовольство оттого, что кому-то стало лучше: ведь многие в группе убеждены, что терапевт никому помочь не может; таким образом, с их точки зрения, тот, кому стало лучше, их надул. Иногда и терапевт испытывает при этом определенное чувство вины, бывает, он способен даже превратно истолковать случай, представляя его на больничной конференции. Некоторые из этих парадоксальных феноменов станут яснее при чтении следующих глав.

ПОДГОТОВКА СЦЕНЫ

КОНТРАКТЫ

Групповой терапевт связан теми же двумя типами контрактов, что и любой другой специалист в различных сферах медицины: один контракт действует в лечебных учреждениях, другой — в частной практике. Вначале рассмотрим сложности, с которыми приходится сталкиваться в лечебном учреждении. У терапевта в таком случае двойная ответственность: с одной стороны, перед учреждением, с другой — перед пациентом.