Групповое лечение. На вершине психотерапии

Административный контракт.

Если терапевт или его учреждение предполагают организовать групповую терапию, прежде всего необходимо ясное понимание возможностей и целей этого проекта, а также требующихся усилий. В некоторых учреждениях все это формулируется письменно. Во время предварительного обсуждения юридические и другие указания следует прочесть вслух в присутствии всех, кто заинтересован в осуществлении проекта. Детальное знание всех относящихся к делу директив поможет в дальнейшем избежать трудностей в отношениях с непосредственными руководителями. Если письменных указаний не существует, следует убедить руководителя учреждения сделать официальное заявление о целях проекта. В таком фундаментальном обсуждении могут использоваться преимущественно социологические термины, такие, как «реабилитация» и «ремиссия», при этом следует добиться четкого понимания сути этих терминов. Должно существовать также четкое понимание и согласие относительно проблем финансирования, персонала, условий и оборудования.

Профессиональный контракт.

После решения административных аспектов следующей проблемой становится определение профессиональной цели терапии, которая — должна быть сформулирована в психиатрических терминах, таких, как «излечение от симптомов», «реорганизация личности», «социальный контроль», «переориентация» и «психоанализ». И опять-таки, даже рискуя прослыть педантом, необходимо прояснить точное значение этих терминов, принятое в данном учреждении, потому что это лучше, чем оставлять неопределенности в таком деле.

Психологический контракт.

Он касается личных потребностей руководителя учреждения, старших сотрудников и коллег, причем сами они могут сознавать эти потребности, а могут и не сознавать их, но они имеют отношение к деятельности терапевта. Терапевту чрезвычайно важно сформулировать эти факторы для себя, но ему не следует вслух, даже шутливо, обсуждать этот аспект; это можно делать только с теми, кто вполне компетентен и подготовлен к пониманию значения подобных факторов. Смысл этого психологического контракта станет ясен поз же, когда читатель познакомится с некоторыми «играми», обычно распространенными среди работников лечебных учреждений. А пока проиллюстрируем это положение провокационным парадоксом. Опытный терапевт, который добивается облегчения состояния у пациентов гораздо быстрее, чем его коллеги, может испытать разочарование, обнаружив, что вместо того, чтобы получать поздравления, он сталкивается с отношением к себе как к «противоречивой фигуре», даже если руководители и коллеги одобряют его эффективную терапию. Коллеги могут обращаться с ним так, словно он нарушил некое неписаное «джентльменское соглашение», которое отличается от сформулированных целей и даже противоречит им. Как выразился один терапевт: «Моя проблема такова: насколько я могу быть эффективным, не рискуя увольнением?» Он имел в виду, что в его новой работе существует неписаный психологический контракт, который следует учитывать.

Организационные потребности.

И здесь возникает проблема, насколько консервативен или новаторски смел может быть терапевт в своих усилиях в данном учреждении. Если он слишком решителен и смел, у него будет большой процент отказов от лечения и больше «неприятных случаев», что вызовет тревогу у руководителей и приведет к осуждению, даже если этот терапевт достигает лучших результатов, чем его более консервативные коллеги.

Диаграмма власти. Чтобы детально обдумать все эти три аспекта организационного контракта: административный, профессиональный и психологический, — терапевт должен начертить неформальную «диаграмму власти», такую, какая показана на рисунке 26 (в главе 6), включая всех внутри учреждения и как можно больше тех, кто находится за его пределами. Например, полная диаграмма власти государственного федерального лечебного учреждения начинается с лифтера и регистратора (который может время от времени давать дружеские советы пациентам), включает весь медицинский персонал вплоть до директора, затем поднимается до вашингтонской иерархии, заканчиваясь президентом (к которому пациент может обратиться письмом или через заинтересованную организацию). В случае больницы штата диаграмма власти должна включать персонал отдела здравоохранения штата и заканчиваться губернатором. Терапевт должен обдумать, за какие аспекты каждый человек в этой иерархии будет считать его, терапевта, ответственным и чего именно каждый из них будет ожидать от программы групповой терапии. И должен сформулировать планы, как соответствовать этим ожиданиям.