С началом революции действие этой хорошо отработанной системы остановилось. Тем не менее в советские годы больница продолжила работу, хотя ее коснулись различные изменения. В 1922 году, когда «старорежимников» еще не трогали, ей присвоили имя нашего героя. В 1930-х прибольничную территорию, которая составляла 59 гектаров, сократили наполовину. Вместо сельского патронажа открылся больничный филиал — сельскохозяйственная колония в Тропареве, просуществовавшая до 1969 года. Один из корпусов, построенных при Буцке для призрения детей, стал самостоятельным детским отделением, а с 1962 года — детской психиатрической больницей № 6. А в 1950–1970-е годы больница обзавелась новыми корпусами, двумя зданиями мастерских, комплексом парников и оранжерей.
Во время Великой Отечественной войны «Кащенко», как и многие другие медицинские учреждения, перепрофилировали под военные нужды. В нее направляли для лечения раненых с черепно-мозговыми травмами. В клубе перед ранеными часто пела в концертах девочка, мама которой работала в этом госпитале. Спустя годы имя девочки узнает вся страна, она станет знаменитой певицей Людмилой Зыкиной.
Бывали в стенах больницы и другие известные люди. Еще во времена Буцке больницу посещал Лев Толстой. Писатель вел переписку с одним из больных, навещал его и даже уговаривал главного врача поскорее его выписать, искренне сочувствуя душевнобольному. В 50-х годах XX века в больнице обосновались стационар и отделение судебно-психиатрической экспертизы. Находясь на такой экспертизе, встретил новый, 1964 год в стенах «Кащенки» Иосиф Бродский. Как вспоминает в биографии поэта Лев Лосев, его устроили туда на обследование друзья в надежде, что диагноз душевного расстройства спасет его от худшей участи.
Нельзя не упомянуть и Владимира Высоцкого, отразившего свое пребывание в «Кащенке» в целом ряде песен, включая самую известную — «Письмо в редакцию телевизионной передачи „Очевидное — невероятное“ из сумасшедшего дома». Всенародно любимый певец и артист лечился в больнице от алкогольной зависимости в начале 1971 года, чему З. М. Агеева посвятила целую книгу — «Я лечила Высоцкого». Правда, вредного главврача Маргулиса, который в песне «телевизор запретил», никогда не было. В те годы больницей руководил В. М. Морковкин, известный в стране психиатр, автор множества научных работ, пользующийся авторитетом специалист. Поговаривали, что он жаловался на то, что популярность ему принесли не заслуги на научном поприще, а безнадежный пациент, каким оказался Владимир Высоцкий: «Сколько всего сделал в психиатрии, а попал к нам один алкоголик лечиться и прославил на весь мир».
В 1994 году больнице, прочно запомнившейся как «Кащенко», вернули историческое название — имени Н. А. Алексеева. В 1979 году открылся музей больницы. На почетном месте там лежит книга нашего героя «Здоровый стол», подписанная в дар больнице. В отдельной комнатке собраны балалайки и домры разных размеров — для больничного оркестра. Правда, по словам работников музея, эти инструменты появились уже в советское время, а те, на которых когда-то создавал свой «великорусский» оркестр Петр Петрович, не пережили Великой Отечественной войны. Есть среди экспонатов и печать, принадлежавшая брату нашего героя Всеволоду. «Доктор Кащенко» — выбито на ней.
В клубе больницы и во многих ее отделениях за долгие годы постепенно собрался целый вернисаж изобразительного искусства пациентов. В последнее время художественные мастер-классы стали более разнообразны по технике и больные разрисовывают дупла деревьев, растущих на больничной территории. Порой выходит весьма талантливо — во всяком случае, Белая лошадь и Ежик в тумане, глядящие из одного такого дупла, выглядят практически как живые. Психиатры больницы выпускают газету «Нить Ариадны», в которой освещают актуальные вопросы научной и практической психиатрии. А еще у больницы с 2014 года есть своя радиостанция «Зазеркалье».
Большинство пациентов, с разрешения лечащего врача, могут гулять по территории и выходить в город, на ключ закрываются только двери отделений и медицинских кабинетов. Некоторые пациенты днем уходят работать или учиться, а вечером возвращаются. Существует также дневной стационар, в котором пациенты находятся днем, а ночуют дома. На территории имеется оранжерея, где пациенты сами выращивают около 70 тысяч растений.