Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов

5. Латентное -- начальные клинические проявления болезни могут обнаружиться лишь у части заболевших. В этих случаях ревматический процесс эволюционирует в хроническую, клиническую и лабораторно невыявленную форму. Первично латентный ревмокардит можно диагностировать только ретроспективно в случаях, когда начальные неопределенные признаки ревматического процесса выявляются уже при сопутствующем выраженном пороке сердца или же клапанный порок является совершенно случайной находкой, как следствие продолжительного скрытого развития ревмокардита.

Примеры формулировки диагноза

1. Ревматизм. Активная фаза. Третья степень активности. Первичный ревмокардит. Острое течение. Но.

2. Ревматизм. Активная фаза. Вторая степень активности, возвратный ревмокардит. Сочетанный митральный порок сердца. Непрерывно-рецидивирующее течение. НIIБ.

3. Ревматизм. Неактивная фаза. Миокардиосклероз. Комбинированный митральный и аортальный порок сердца. НIIА.

3. Рабочая классификация ревматоидного артрита (714)

1. Клинико-анатомическая характеристика.

1.1. Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.

1.2. Ревматоидный артрит с системными проявлениями: поражение РЭС, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной системы, амилоидоз органов.

1.3. Псевдосептический синдром.

1.4. Ревматоидный артрит в сочетании с деформирующим остео-артрозом, ревматизмом, диффузными болезнями соединительной ткани.

1.5. Ювенильный ревматоидный артрит (включая болезнь Стил-ла).

2. Иммунологическая характеристика.

2.1. Серопозитивный.

2.2. Серонегативный.

3. Течение болезни по клиническим данным.

3.1. Быстро прогрессирующее.

3.2. Медленно прогрессирующее.

3.3. Без заметного прогрессирования. 4. Степень активности. I -минимальная. II -- средняя. III -- высокая. Ремиссия.

5. Рентгенологическая стадия (РС).

I -- околосуставной остеопороз;

II -- остеопороз, сужение суставной щели (могут быть единичные узуры).

III -- остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры.

IV -- то же и костные анкилозы.

6. Функциональная недостаточность (ФН) опорно-двигательного аппарата:

Отсутствует.

I -- профессиональная трудоспособность сохранена.

II -- профессиональная трудоспособность утрачена.

III -- утрачена способность к самообслуживанию.

Примеры формулировки диагноза

1. Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, II степень активности, медленно прогрессирующее течение, РС-II, ФН-П.

2. Ревматоидный артрит коленных суставов, серонегативныи, I степень активности, течение без заметного прогрессирования, РС-1, ФН-1.

3. Ревматоидный полиартрит с системными проявлениями: полисерозит, псевдосептический синдром, лимфоаденопатия, серопозитивный, III степень активности, быстро прогрессирующее течение, РС-II, ФН-Ш.

III. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1. Клиническая классификация гриппа и других острых респираторных заболеваний (487,465)

1.1. Этиология.

1.1.1. Грипп типа А.

1.1.2. Грипп типа В.

1.1.3. Грипп типа С.

1.1.4. Парагриппозная.

1.1.5. Аденовирусная.

1.1.6. Респираторно-синтициальная.

1.1.7. Риновирусная.

1.1.8. Коронавирусная.

1.1.9. Микоплазменная.

1.1.10. Бактериальная.

1.1.11. Смешанная.

1.1.12. Вирусно-вирусная.

1.1.13. Вирусно-микоплазменная.

1.1.14. Вирусно-бактериальная.

1.1.15. Микоплазмо-бактериальная.

1.2. Форма клинического течения.

1.2.1. Бессимптомная (0).

1.2.2. Легкая (I).

1.2.3. Среднетяжелая (II).

1.2.4. Тяжелая (Ш).

1.2.5. Крайне-тяжелая (IV) -- гипертоксическая.

1.3. Преобладание синдрома.

1.3.1. Катарального.

1.3.2. Интоксикации.

1.4. Осложнения.

1.4.1. Пневмония.

1.4.2. Бронхит.

1.4.3. Гайморит.

1.4.4. Отит.

1.4.5. Синдром крупа.

1.4.6. Поражение сердечно-сосудистой системы.

1.4.7. Поражение нервной системы.

Примеры формулировки диагноза

1. Грипп типа А, среднетяжелое течение.

2. Парагрипп, легкая форма.

2. Классификация острых пневмоний (480--487)

По этиологии

По патогенезу

По клинико-морфоло-гическим признакам

По течению

1. Бактериальные (с указанием возбудителя).

2. Вирусные (с указанием возбудителя.)

3.Микоплазменная (с указанием возбудителя)

4. Аллергические

5. Обусловленные физическими и химическими факторами

6. Смешанные

7. Неуточненной этиологии

1. Первичная

2. Вторичная

1. Крупозная

2. Очаговая

1. Остротекущая

2. Затяжная

Примеры формулировки диагноза

1. Крупозная пневмония, пневмококковая, правосторонняя, нижнедолевая.

2. Очаговая пневмония, стафилококковая, двухсторонняя, затяжная.

3. Грипп А2, тяжелое течение. Очаговая пневмония, вирусно-стрептококковая, правосторонняя.

4. Острая пневмония в 8, 9 сегменте справа, вирусно-бактериальная (аденовирус + пневмококк).

3. Классификация хронической пневмонии (496) (Минск, 1964 г.)

1. По этиологии -- вирусные, бактериальные, микоплазменные, от воздействия химических и физических факторов, смешанные.

2. По течению -- стадия ремиссии, стадия обострения.

3. По рентгеноморфологическои локализации.

4. По функциональным нарушениям -- рестриктивные изменения, обструктивные изменения.

5. По осложениям -- дыхательная недостаточность (ДН), развитие легочного сердца, недостаточность кровообращения (Н).

Примечания.