Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов

1. Развитие хронической пневмонии является результатом неразрешившейся по тем или иным причинам острой пневмонии.

2. Морфологическим субстратом служит пневмосклероз, ведущий к более или менее выраженному рубцовому сморщиванию пораженного участка легочной ткани и сопровождающийся воспалительными изменениями в соответствующем отделе бронхиального дерева.

3. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются изменения очагового, сегментарного, долевого характера, реже изменения захватывают все легкое. Наиболее часто встречается сегментарно-долевая форма, преимущественно поражаются верхняя доля справа, обе нижние, а из сегментов -- VI и VII.

Вне стадии обострения рентгенологическая картина характеризуется признаками пневмосклероза. Изменения выражаются в усилении и деформации легочного рисунка, наличии затемнений неоднородного характера, уменьшении объема пораженного участка легкого.

4. Клинически хроническая пневмония характеризуется повторными вспышками воспалительного процесса в одной и той же части легкого.

5. В классификации предусмотрена характеристика течения заболевания: обострения носят спорадический характер или имеют место частые (более 2--3 раз в год) затяжные обострения.

6. Непременным условием является отражение в диагнозе его функциональной части, наличия дыхательной и сердечной недостаточности.

Примеры формулировки диагноза

1. Хроническая пневмония в фазе обострения, пневмококковая, правосторонняя нижнедолевая (IX--Х сегменты), осложненная хроническим обструктивным бронхитом с бронхоспастическим компонентом ДН-1.

2. Хроническая пневмония в фазе обострения, левосторонняя верхнедолевая (II сегмент) с эмфиземой I и III сегментов слева, осложненная бронхоэктазами.

4. Классификация хронического бронхита (491)

1. По этиологии -- вирусные, бактериальные, от воздействия химических и физических факторов, пылевые.

2. По морфологическим изменениям -- катаральный, гнойный.

3. По течению -- стадия ремиссии, стадия обострения.

4. По функциональным изменениям -- необструктивный, обструктивный.

5. По осложнениям -- дыхательная недостаточность (ДН), сердечная недостаточность (СН), хроническое легочное сердце, эмфизема легких.

Примечание: по критериям ВОЗ можно поставить диагноз хронического бронхита, если кашель с отделением мокроты продолжается 3 месяца в году и более, повторяясь ежегодно не менее двух лет подряд и если при этом нет других заболеваний, которые могут вызвать эти симптомы (ЛОР-органы и др.).

Пример формулировки диагноза

1. Обострение хронического обструктивно-гнойного бронхита, смешанной этиологии (вирус парагриппа + синегнойная палочка). ДН II ст.

5. Классификация бронхиальной астмы (493)

Предастма.

Бронхиальная астма.

Формы бронхиальной астмы.

1. Иммунологическая.

2. Неиммунологическая.

Патогенетические механизмы бронхиальной астмы.

1. Атопический.

2. Инфекционно-зависимый.

3. Аутоиммунный.

4. Дисгормональный.

5. Нервно-психический.

6. Адренергический дисбаланс.

7. Первично измененная реактивность бронхов.

Тяжесть течения бронхиальной астмы.

1. Легкое течение.

2. Течение средней тяжести.

3. Тяжелое течение.

Фазы течения бронхиальной астмы.

1. Обострение.

2. Затихающее обострение.

3. Ремиссия.

Осложнения.

1. Легочные -- эмфизема легких, дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс и т. п.

2. Внелегочное -- дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность и т. д.

Примечание: предастма -- этим термином обозначаются состояния, представляющие угрозу возникновения бронхиальной астмы. К ним относятся острый и хронический бронхит, пневмония с элементами бронхоспазма, сочетающиеся с вазомоторным ринитом, крапивницей, вазомоторным отеком, мигренью и нейродермитом при наличии зозинофилии в крови и повышения содержания их в мокроте, обусловленные иммунологическими механизмами патогенеза.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

Степень

Клинические симптомы до лечения

Функция легких

Легкая

Непродолжительные симптомы легкого обострения болезни менее 1--2 раз в неделю. Ночная астма 1 --2 раза в месяц. Отсутствие симптомов в меж-приступном периоде.

ПСВ более 80% от должной. Вариабельность менее 20%. ПСВ после приема бронхолитиков нормальная.

Средняя

Обострение астмы 1--2 раза в неделю. Ночная астма более двух раз в месяц. Обратное развитие симптомов требует назначения симпатолитиков.

ПСВ 60--80% от должной. Вариабельность ПСВ 20--30%. ПСВ после приема бронхолитиков нормальная.

Тяжелая

Частые обострения. Симптомы стойкие. Ночная астма выражена. Физическая активность снижена. Частые госпитализации. Угрожающее жизни больного обострение астмы.

ПСВ меньше 60% от должной. Вариабельность ПСВ более 30%. ПСВ -- нижняя граница нормы, несмотря на оптимальное лечение.

Примечания: ПСВ -- пиковая скорость выдоха.

Примеры формулировки диагноза

1. Бронхиальная астма, иммунологическая форма, инфекционно-за-висимая, легкая, обострение.

2. Бронхиальная астма, неиммунологическая форма, обострение.

6. Классификация плевритов (511)

По клиническим проявлениям:

-- сухой;

-- выпотноной

1. Воспалительные выпоты.