Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Биопсия вызвала обильное кровотечение. Чтобы остановить поток крови, я придавил своим пальцем ватный тампон. Затем мы поместили в самую заднюю часть носа кровеостанавливающий гель и установили несколько носовых тампонов, которые обычно используем после ринопластики[89], в левую и правую ноздри. Когда кровотечение удалось остановить, я ввел местный анестетик ему в заднюю часть ротоглотки и носоглотки, чтобы, когда он проснулся, его не беспокоили боль и новые кровотечения.

Малкольм вернулся в отделение через послеоперационную палату, однако вскоре после этого у него появилась одышка и большие трудности с дыханием. В последующие дни мы узнали, что киста в задней части его носа была доброкачественной и после ее удаления не представляла никакой опасности. Теперь нам оставалось спланировать удаление опухоли вместе с шейными лимфоузлами и реконструкцию образовавшегося дефекта ротовой полости с помощью свободного лоскута. Предстояла сложная процедура, призванная спасти жизнь пациента, которая, впрочем, была совершенно рядовой для нашей бригады, хоть и трудоемкой.

Когда я зашел к Малкольму в палату, он сидел на своей кровати, дышал с помощью кислородного баллона и громко кашлял. Физиотерапевты проводили с ним дыхательные упражнения, а также массировали ему грудь, чтобы облегчить проблемы с дыханием, однако маркеры воспаления и общие показатели указывали на то, что его состояние ухудшалось, и инфекция дыхательных путей продолжала развиваться.

Несмотря на все усилия хирургической и медицинской помощи двадцать первого века, у него развилась серьезная инфекция нижних дыхательных путей, или пневмония. Даже при помощи аппарата искусственной вентиляции легких, антибиотиков и физиотерапии нам не удалось ничего сделать с неумолимо ухудшающимся состоянием здоровья Малкольма, и в итоге он умер от пневмонии прежде, чем нам удалось начать лечение его рака.

Его случай наглядно демонстрирует, насколько сложно оценить, хватит ли пожилым пациентам или пациентам со слабым здоровьем сил, чтобы перенести процедуры, необходимые для излечения их рака. В современной медицине разработано несколько оценочных систем, помогающих предсказать наиболее вероятные результаты для таких пациентов, как Малкольм. Совместно с нашими анестезиологами, специализирующимися на хирургии головы и шеи, мы постоянно занимаемся поисками индикаторов, способных помочь нам принять верное решение для каждого пациента. Тем не менее, какую бы систему оценки состояния больного мы ни использовали, многолетний опыт указывает на то, что у некоторых пациентов опухоль становится так называемым «предтерминальным событием».

Это сродни ситуации, когда пожилая дама падает дома и ломает таз. Молодой хирург сосредоточится на переломе таза и поспешит немедленно провести операцию, что, разумеется, является правильным лечением такой травмы. Вместе с тем, набравшись опыта, он может осознать, что дама упала из-за общего износа органов, желез, тканей и клеток, контролирующих температуру тела, состав физиологических жидкостей, уровень сахара в крови, кровяное давление и т. д., поэтому ее падение представляет собой предтерминальное событие.

В подобных случаях, какое бы медицинское или хирургическое лечение мы ни предприняли, от него не будет никакого толку. Мы можем исправить последствия полученной травмы, однако не можем ничего поделать с общим плохим состоянием здоровья, которое к ней привело, и пациент никогда не поправится. Сталкиваясь с подобными обреченными пациентами, хирурги и анестезиологи чувствуют себя больше беспомощными наблюдателями, чем заботливыми врачами. Тем не менее нам постоянно приходится иметь дело с пациентами в подобном отчаянном положении, поскольку их количество чрезвычайно высоко и продолжает расти вместе с увеличением средней продолжительности жизни.

Обдумывая различные варианты предпочтительного лечения и их вероятные результаты, необходимо также принимать во внимание и потребности конкретного пациента. Это было наглядно продемонстрировано делом Монтгомери против совета по вопросам здравоохранения Ланаркшира. В 1999 году больная диабетом мать родила ребенка с тяжелой инвалидностью (церебральный паралич) из-за осложнений в процессе родов, потому что рожала она естественным путем, а не через кесарево сечение. У больных диабетом матерей чаще рождаются крупные дети, и в таких случаях существует 10 %-ный риск плечевой дистоции – когда плечо ребенка застревает в родовом канале – с сопутствующими трудностями при его прохождении через тазовое отверстие женщины из-за большого размера. Хоть пациентка и высказала свои опасения по поводу естественных родов, старший акушер-гинеколог придерживалась правила не сообщать больным диабетом женщинам о возможной плечевой дистоции, поскольку считала, что риск серьезных проблем для ребенка крайне мал, а информированность роженицы о вероятности плечевой дистоции приведет к ее предпочтению кесарева сечения. После того как проблемы с родами все же возникли, приведя к рождению ребенка с тяжелой инвалидностью, врача обвинили в халатности.