При проведении регламентных работ необходимо слить масло из коробки передач двигателей. Масло сливается через специальный сливной краник, расположенный в нижней части коробок. Масло из бака при этом не сливается, т. к. сливная питающая магистраль перекрыта предохранительным клапаном, установленным на питающей магистрали. По окончании работ работники Пермского авиамоторного завода сливные краники на обоих двигателях не закрыли. Бортмеханик самолета, контрольный мастер и другие должностные лица не проконтролировали положение сливных краников на коробках приводов двигателей Д-30. Бортмеханик, в соответствии с инструкцией, перед запуском двигателей проверил уровень масла в масляном баке. Он был в норме, не изменился при открытых краниках. Бортмеханик, запустив ВСУ, запустил оба двигателя. При этом масло, поступающее из масляного бака, стало выливаться через открытый краник на коробках приводов под капотное пространство мотогондол. При работающих двигателях пролитое масло не вытекало наружу, а выбрасывалось эжектирующей струей, и поэтому никаких следов масла на внешней стороне капотов или на асфальте не было. Все масло выбрасывалось реактивной струей. Никаких ненормальностей в работе двигателей экипажем замечено не было. Экипаж, приняв на борт пасса-жиров, вырулив на старт, произвел взлет. При взлете вышел из строя один двигатель. Его заклинило. И хотя самолет Ту-134 нормально летает на одном двигателе, командир корабля незамедлительно запросил посадку и благополучно ее произвел. Но, как только колесо самолета коснулось бетона ВПП, второй двигатель вышел из строя, его тоже заклинило. Так, благодаря энергичным, правильным действиям командира корабля и благосклонности Госпожи Судьбы, обеспечившей работу второго двигателя при его масляном голодании до приземления самолета, все закончилось для самолета и пассажиров благополучно!"
Ведущий (физик, 45 лет):
— Проблема постоянного и непрерывного нарушения всеми и везде технологических регламентов и рабочих инструкций носит двоякий характер. Во-первых, выполнять все нормативные требования практически невозможно. Во-вторых, экономически это нецелесообразно. В-третьих, психологически современный человек не приспособлен к тотальной регламентации своих действий. Поэтому нарушают все. Нарушители, с одной стороны, бывают "умные" и "глупые", а с другой — "везучие" и "невезучие". Умные знают или чувствуют, какую инструкцию и до какой степени можно нарушить, а чего действительно нельзя делать ни в коем случае. Глупые эти две категории нарушений не различают. "Везучим" допущенные нарушения так или иначе сходят с рук. Для "невезучих" они оборачиваются реальными катастрофами. Чтобы все обошлось более или менее благополучно, ключевые позиции должны занимать либо люди умные, либо везучие. Кстати, подход этот был превращен в деятельную практику британским Адмиралтейством времен Нельсона.
Реплика (юрист, 28 лет):