Мигрень

Но не все больные привычной мигренью имеют характер такого типа. Такие случаи мы уже подробно разобрали выше (главы 9 и 12). Многие больные мигренью отнюдь не проявляют высокой активности и озабоченности. Напротив, они – само воплощение покорности и пассивности (сочетающейся с подавленной яростью и враждебностью, которая у них выплескивается наружу в виде мигренозных приступов). Некоторые больные демонстрируют полное отрицание проблем и стрессов (например, пациенты с «диссоциативной мигренью», аналогичной симптомам истерии). Есть еще одна группа тяжелых больных, которые страдают явной депрессией, отличаются мазохистскими наклонностями, а приступы мигрени чередуются у них с другими психопатологическими «способами» самонаказания. Именно таких больных надо распознавать и выявлять в первую очередь, ибо они требуют сложного, длительного и тщательного лечения, так как только оно может иметь какие-то шансы на успех.

«2. Профилактическое лечение больного мигренью стоит врачу больших усилий. Профилактикой не стоит заниматься врачам, которые на приеме не могут уделить больному больше нескольких минут».

Это высказывание Вольфа тоже требует истолкования. Многие больные мигренью приходят к врачу в надежде на установление правильного диагноза, на получение уверений в том, что их болезнь абсолютно доброкачественна. Больные хотят услышать что-то определенное относительно прогноза своей болезни и ее лечения. Они также надеются получить какие-то лекарства, которые смогут принимать во время острых приступов. В эту группу войдут все больные, страдающие не особенно частыми приступами – скажем, не более десяти в год. Для первичного знакомства с такими больными достаточно одного-двух приемов, по ходу которых больному сообщают о «фактическом» положении дел, а затем врач встречается с больным один-два раза в год, чтобы убедиться в поддержании прежнего статус-кво. При более тяжелом течении мигрени с больным надо встречаться чаще – с интервалами от двух до десяти недель по обоюдному соглашению больного с врачом. Первые беседы с больным должны быть долгими и информативными; врач и больной должны как можно полнее уяснить положение вещей, выявить стрессы, провоцирующие приступы, способствовать укреплению авторитета врача и заложить основы доверительных отношений врача и больного. Повторные консультации могут быть короче и касаться текущих проблем, возникающих у больного во время недавних приступов. Поверхностность в отношении врача к больному – это катастрофа и одна из основных причин «неизлечимости» мигрени.

«3. Надо понять, что устранение головной боли может потребовать такого изменения личностных черт, на какое больной может и не согласиться. Роль врача заключается в том, чтобы довести до сознания больного цену, которую тот платит за свой образ жизни. Дальше больной должен сам решить – страдать ему головной болью или избавиться от нее».

Это высказывание Вольфа устанавливает границы, точно так же, как высказывания Гроддека, ставившего под сомнение неограниченность прав врача в лечении психосоматических заболеваний. И Вольф, и Гроддек, по сути, озабочены реальностью «выбора» больного – сохранить симптом или избавиться от него. Таким образом, мы наконец подходим к определению цели лечения.

Эта цель не может быть представлена в упрощенном виде «исцеления». Цель в данном случае надо понимать как стратегию, индивидуально спланированную для конкретного больного в попытке отыскать для него наилучший образ жизни. Именно в этом пункте может возникнуть глубокое, пусть даже неосознанное, несогласие между врачом и больным. Надо также сказать и о том, до какой степени некоторые больные – их меньшинство, но, как правило, это самые тяжелые из них, страдающие приступами, надолго лишающими их трудоспособности, – бывают привязаны к своим симптомам, испытывают в них потребность, предпочитают мигренозный образ жизни со всеми его муками любой открытой для них альтернативе. Вольф рассматривает и такую возможность, но отбрасывает ее одной-единственной фразой («…нежелание лечиться способно сорвать все терапевтические усилия»). Нам же хотелось бы рассмотреть этот пункт более подробно, коснуться этого трагичного упрямства некоторых пациентов, мигрень которых признается неизлечимой, несмотря на многолетнее хождение по врачам в безнадежном поиске средств исцеления.