Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища

Центральные миофасциальные триггерные точки могут появляться в средней части волокон любого ответвления передней зубчатой мышцы. Вторичные миофасциальные триггерные точки, ТТ в местах прикрепления мышцы, могут выявляться спереди грудной клетки, где каждое ответвление мышцы прикрепляется к ребру. Сзади ТТ в месте прикрепления мышцы располагаются вдоль подлежащей стороны позвоночного края лопатки и могут служить основной причиной того, что межлопаточная боль является столь загадочной и пагубной.

2. АНАТОМИЯ (рис. 46.2)

Рис. 46.2.

Точки прикрепления правой передней зубчатой мышцы (красный цвет). Ключица удалена, а лопатка повернута кзади. Волокна мышцы подразделяются на три группы и выявляются по своему направлению и ребру, к которому прикрепляется каждое ответвление (или сегмент) мышцы (см. текст, разд. 2).

Передняя зубчатая мышца структурно состоит из трех групп мышечных волокон. Спереди верхняя часть мышцы прикрепляется к I (а иногда ко II) ребру, сзади — к верхнему углу лопатки [8]. Этот пучок мышечных волокон располагается почти параллельно подлежащим ребрам (см. рис. 46.2).

Следующие две части зубчатой мышцы спереди присоединяются почти к половине II и III ребер, формируя плоский листок из почти параллельных волокон, которые прикрепляются сзади по всей длине позвоночного края лопатки. Эти волокна плотно прилегают к ребрам и пересекают их под углом 45°.

Нижние пять или шесть зубцов передней зубчатой мышцы прикрепляются спереди

к следующим пяти-шести ребрам (ребра IV–VIII или IX). Эта третья группа ответвлений передней зубчатой мышцы — самая сильная часть мышцы и своими мышечными прядями образует почти четверть круга, сходясь сзади с нижним углом лопатки (см. рис. 46.2) [14]. В самых нижних зубцах мышцы почти на уровне середины каждой группы мышечных волокон, т. е. почти по середине средней подмышечной линии, могут появляться миофасциальные триггерные точки. При изучении 818 трупов установлено [34], что нижние передние прикрепления мышечных волокон третьей группы находятся на уровне VI–XII ребер. У мужчин волокна чаще прикреплялись к VIII (42,5 %), у женщин — к IX ребру (43,3 %). Двусторонняя симметрия наблюдалась у 70 % обследованных обоих полов.

Разветвления передней зубчатой мышцы, своими пальцевыми ответвлениями спереди прикрепляющиеся к нижним ребрам, реберными пальцеобразными листками соединялись с ответвлениями наружной косой мышцы живота.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Передняя зубчатая мышца изображена сбоку [1, 19, 47], во фронтальной плоскости [15, 16, 21, 45], сзади [2, 37] и в поперечной плоскости [3, 12, 20, 38]. Эта мышца также показана в отношении длинного грудного нерва, иннервирующего переднюю зубчатую мышцу [4, 5, 17, 38]. Группа нижних мышечных волокон передней зубчатой мышцы сзади может прикрепляться, к поверхностной фасции, а не к лопатке [22].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Передняя зубчатая мышца иннервируется длинным грудным нервом Bell, отходящим непосредственно от передних ветвей спинномозговых нервов С₅—С₇ или С₈. Волокна верхней части передней зубчатой мышцы получают собственную иннервацию главным образом из С₅; средняя порция мышцы иннервируется нервами, исходящими из сегментов спинного мозга С₅

—С₆, а нижняя часть мышцы получает иннервацию главным образом из спинномозговых нервов С₆—С₇ [14]. Длинный грудной нерв проходит поверхностно по отношению к передней зубчатой мышце, по линии передней подмышечной складки, кпереди от обычного расположения миофасциальных триггерных точек этой мышцы.

4. ФУНКЦИЯ

В отношении всей передней зубчатой мышцы стимуляция длинного грудного нерва вызывает поворот лопатки вверх, кнаружи и вперед [18]. Повреждение длинного грудного нерва может привести к параличу этой мышцы и типичной «крыловидной лопатке» (т. е. лопатка перестает быть прочно стабилизированной по стенке грудной клетки).

Передняя зубчатая мышца иллюстрирует запуганную парадоксальную ситуацию, касающуюся симптомов миофасциальных триггерных точек и их функциональных включений. Из-за повышенного напряжения, вызываемого уплотненными пучками мышечных волокон, «крыловидность» лопатки вряд ли относят на счет проявления миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней зубовидной мышце.