Оксфордское руководство по психиатрии

Проводилось мало исследований, посвященных эффективности индивидуальной психотерапии в лечении детей. Обычно психотерапию применяют при расстройствах с хорошим прогнозом, причем в подобных случаях благодаря ее использованию нередко удается ускорить выздоровление. Оценка эффективности психотерапии в лечении детей дана в работах Eisenberg et al. (1965) и Rosenthal, Levine (1971).

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Это специфическая форма лечения, которую следует отличать от вышеописанного общего принципа «семейного подхода» к лечению, практикуемого в детской психиатрии. При семейной психотерапии симптомы, наблюдаемые у ребенка, рассматриваются как выражение функционирования семьи, которое и является первоочередным объектом лечения. Применяются несколько подходов, основанных на поведенческой или психоаналитической системе либо на коммуникационных или структуральных теориях. Эти типы психотерапии описываются здесь. На практике большинство психотерапевтов используют эклектический подход (см.

).

По поводу показаний к применению семейной психотерапии все еще ведутся дискуссии. Такое лечение может быть целесообразным при следующих условиях:

1) симптомы, наблюдаемые у ребенка, по-видимому, представляют собой проявление расстройства, присущего всей семье;

2) индивидуальная психотерапия не дала положительного эффекта;

3) при использовании других типов лечения в семье возникают определенные проблемы.

Семейная психотерапия бывает противопоказана в ситуации, когда распадается брак родителей, или при отсутствии тесной связи между проблемами, возникающими у ребенка, и функционированием семьи. Важно, чтобы заинтересованность врача в семейной терапии не помешала ему тщательно рассмотреть все обстоятельства данного конкретного случая и применить при наличии соответствующих показаний другие типы лечения. Неконтролируемые исследования, посвященные семейной психотерапии, привели к утверждениям о ее значительной эффективности. Однако данные контролируемых испытаний свидетельствуют о том, что при целом ряде эмоциональных и поведенческих расстройств, встречающихся у детей, польза от этого вида лечения не настолько велика. Обзор исследований семейной терапии сделан Gurman et al. (1986).

ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Групповая терапия может быть использована применительно к ребенку или к его родителям. Пациентам старшего детского возраста и подросткам можно помочь, разделяя их проблемы, а также применяя обсуждение и моделирование проблем как часть групповой терапии. Родителям обычно помогает предоставленная им возможность обсудить разделенные проблемы, касающиеся их отношения к ребенку и обращения с ним, или какие-либо иные переживаемые ими трудности. Принципы групповой психотерапии изложены в гл. 18.

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

В детской психиатрии поведенческие методики находят применение в нескольких сферах. Их можно использовать для поощрения нового поведения посредством положительного подкрепления и моделирования. При этом часто придерживаются системы, при которой пациент первоначально вознаграждается за поведение, приближающееся к желаемому (шейпинг[46]), что предшествует более дифференцированному подкреплению. Так, в работе с аутичными и умственно отсталыми детьми шейпинг применяли для коррекции мелких поведенческих проблем (таких как вспышки раздражения и непослушание, выражающееся в том, что ребенок отказывается ложиться спать), а также для преодоления затруднений при обучении гигиеническим навыкам. Наказание при шейпинге не применяется, поскольку оно этически неприемлемо (и к тому же дает лишь временный эффект). Вместо этого принимаются меры, направленные на выявление и устранение тех факторов в окружении ребенка, которые усиливают нежелательное поведение. Нередко обнаруживается, что такое поведение невольно подкрепляется дополнительным вниманием, которое получает при его проявлениях ребенок. Если же в подобные моменты умышленно игнорировать ребенка, вновь «замечая» его лишь после того, как поведение более или менее нормализуется, это во многих случаях позволяет добиться благоприятных изменений. Более специфические формы поведенческой терапии используются при энурезе (см.

) или при фобиях. Принципы аналогичны применяемым во взрослой психиатрии (см. гл. 18).

Для детей, испытывающих трудности при установлении взаимоотношений с другими детьми или со взрослыми, часто организуют обучение социальным навыкам, проводимое в форме групповых или индивидуальных занятий.

ТЕРАПИЯ ЗАНЯТОСТЬЮ

Специалисты по терапии занятостью могут играть большую роль в оценке развития ребенка, а также в психологическом лечении и принятии мер, направленных на улучшение взаимодействия между родителями и ребенком.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ УЧЕБНЫЕ ЗАНЯТИЯ