Оксфордское руководство по психиатрии

При элективном (избирательном) мутизме ребенок при определенных обстоятельствах отказывается разговаривать, хотя в других случаях говорит нормально. Обычно дома с речью все в порядке, тогда как в школе ребенок молчит или говорит крайне мало. Дефекта речи или языка нет; проблема заключается только в том, что в некоторых ситуациях ребенок отказывается говорить. Часто в поведении таких детей наблюдаются и другие проявления негативизма; так, они отвечают отказом, когда им предлагают сесть или принять участие в игре. Эти нарушения обычно появляются в возрасте между тремя и пятью годами, после овладения нормальной речью.

Элективный мутизм редко достигает степени, требующей вмешательства врача; пожалуй, может наблюдаться примерно один такой случай на 1000 детей. Оценка состояния при мутизме осложняется тем, что ребенок зачастую отказывается говорить в кабинете врача, поэтому диагноз в значительной степени зависит от информации, сообщаемой родителями. Расспрашивая их, важно выяснить, нормальны ли речь и понимание у ребенка, когда он находится дома.

Что касается лечения, то несмотря на попытки применить психотерапию, некоторые модификации поведенческой терапии и речевую терапию, данных, которые свидетельствовали бы об эффективности какого-либо из этих методов, нет. В некоторых случаях элективный мутизм продолжается на протяжении нескольких месяцев или лет. Проводившееся в течение 5–10 лет катамнестическое наблюдение за небольшой группой пациентов показало, что примерно у половины из них произошло улучшение (Kolvin, Fundudis 1981).

ЗАИКАНИЕ

Заикание характеризуется нарушением ритма и плавности речи. Оно может быть выражено повторениями слогов или слов либо задержками при их произнесении. Заикание в четыре раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Обычно это кратковременное расстройство, возникающее на ранних стадиях развития языка и речи. Однако 1 % детей страдают заиканием и после поступления в школу.

Причины заикания неизвестны, хотя на этот счет существует много теорий. Генетические факторы, повреждение головного мозга и тревога — все это может сыграть свою роль в определенных случаях; вряд ли одни и те же причины лежат в основе рассматриваемых нарушений у всех пациентов. Заикание, как правило, не связано с психическим расстройством, даже несмотря на то, что оно может приводить к дистрессу и вызывать смущение. У большинства детей со временем наступает улучшение независимо от того, лечили их или нет. При лечении заикания пробовали использовать многие методы, включая психотерапию и поведенческую терапию, но ни один из них не оказался эффективным. Обычно в подобных случаях применяют речевую терапию.

Функциональный энурез

Функциональный энурез — это повторяющееся непроизвольное мочеиспускание в возрасте, в котором ребенок обычно уже в состоянии контролировать данную функцию (обычно пять лет), при отсутствии какого-либо выявленного соматического заболевания. Энурез может быть ночным (недержание мочи во сне) или дневным

(в период бодрствования) либо и дневным и ночным. Большинство детей к трем или четырем годам приобретают способность регулировать функцию мочевого пузыря как днем, так и ночью. Ночной энурез часто определяют как первичный, если ему не предшествовал период (продолжительностью по крайней мере в один год), когда ребенок уже успешно контролировал мочеиспускание. Если же такой период был, то говорят о вторичном энурезе.

В Великобритании среди пятилетних детей распространенность ночного энуреза составляет около 10 %, среди восьмилетних — 4 %, а среди четырнадцатилетних подростков — 1 %. Сходные показатели и в Соединенных Штатах. Ночной энурез чаще встречается у мальчиков. Дневной энурез менее распространен и чаще встречается у девочек, чем у мальчиков.

Ребенок, страдающий ночным энурезом, может чувствовать себя глубоко несчастным и испытывать серьезный дистресс, особенно если родители винят его или наказывают. Эти переживания нередко усугубляются определенными ограничениями, связанными с энурезом; например, школьник не может поехать куда-нибудь на каникулы или погостить несколько дней у друзей.

ЭТИОЛОГИЯ

Ночной энурез может быть обусловлен соматическими нарушениями, но чаще он возникает вследствие задержки созревания нервной системы, причем иногда указанная причина действует в сочетании с факторами окружающей среды. Есть некоторые данные, указывающие на то, что определенную роль играют генетические факторы; так, примерно у 70 % детей с энурезом имеется близкий родственник, страдавший тем же расстройством (Bakwin 1961). Кроме того, конкордантность по энурезу у монозиготных близнецов в два раза выше, чем у дизиготных (Hallgren 1960).