Оксфордское руководство по психиатрии

Наиболее ощутимых положительных результатов обычно позволяет добиться поведенческая программа, в соответствии с которой ребенка побуждают после каждого приема пищи минут по десять посидеть в туалете, поощряя его, если он так поступает и если ему удается оправиться в унитаз. При наличии сопутствующих эмоциональных нарушений или конфликтов с родителями может принести пользу индивидуальная или семейная психотерапия. В случаях, когда амбулаторное лечение не дает желаемого эффекта, целесообразно поместить ребенка в больницу, поскольку нередко такие пациенты лучше поддаются воздействию поведенческой терапии в условиях стационара. Если пришлось прибегнуть к госпитализации, необходимо наладить тесное сотрудничество с родителями и провести с ними соответствующую работу, с тем чтобы уменьшить риск рецидива по возвращении ребенка домой.

ПРОГНОЗ

Как правило, энкопрез, какова бы ни была его причина, не продолжается после достижения среднего подросткового возраста, хотя некоторые сопутствующие нарушения (особенно агрессивное поведение) могут оставаться. При лечении в большинстве случаев в течение года наступает улучшение (см.: Graham 1986).

Злоупотребления в отношении ребенка

За последние годы понятие злоупотребления в отношении ребенка (child abuse) значительно расширилось; теперь оно включает в себя такие частично перекрывающиеся категории, как физическое насилие (неслучайно нанесенная травма), эмоциональное злоупотребление, сексуальное злоупотребление, пренебрежение ребенком (неисполнение обязанностей по отношению к нему). Литературные источники, в которых рассматриваются подобного рода злоупотребления, в большинстве своем ссылаются скорее на развитые, чем на развивающиеся страны, где дети обычно страдают от недостаточного питания и от таких явлений, как жестокие физические наказания, заброшенность и использование малолетних в качестве попрошаек и проституток.

Термин fetal abuse (действия, направленные против плода) иногда употребляют по отношению к разнообразным действиям, пагубным для плода, включая физическое воздействие и прием беременной женщиной веществ, способных причинить плоду вред.

Одна из форм плохого обращения с детьми, при которой родители добиваются проведения обследований и лечения фактически здорового ребенка на основании вымышленного ими заболевания, получила название синдром Мюнхгаузена по доверенности; этот вид злоупотреблений рассматривался

здесь.

Информацию о жестоком обращении с детьми можно найти в работах Mrazek и Mrazek (1985), а также Bankowski и Carballo (1986).

ФИЗИЧЕСКОЕ НАСИЛИЕ (НЕСЛУЧАЙНО НАНЕСЕННАЯ ТРАВМА)

Оценки распространенности такого явления, как физическое насилие по отношению к детям, варьируют в зависимости от используемых критериев. Как свидетельствуют данные обследования детей в возрасте до четырех лет, проведенного в одном из английских графств, ежегодно один ребенок из тысячи получает телесные повреждения такой степени тяжести, что даже имеются сведения о переломах костей и внутричерепном кровоизлиянии (Baldwin, Oliver 1975). Менее тяжелые травмы случаются намного чаще, но обычно не попадают в поле зрения врачей.

Клинические признаки

Иногда родители, доставив к врачу ребенка, пострадавшего от физического насилия, заявляют, будто травма произошла случайно. В то же время родственники, соседи или другие лица, осведомленные о ситуации в семье, нередко проявляют сочувствие к ребенку и, беспокоясь о его судьбе, сообщают о подобных случаях в полицию, обращаются к сотрудникам службы социального обеспечения или в благотворительные организации. У детей, которые подвергаются жестокому обращению, особенно часты такие виды травм, как множественные гематомы, ожоги, ссадины, укусы, разорванная верхняя губа, переломы костей, субдуральные и ретинальные кровоизлияния. На подозрение о физическом насилии должны наводить типичность травм и наличие в анамнезе сведений об аналогичных телесных повреждениях, неубедительные объяснения по поводу обстоятельств, при которых получена травма, промедление при обращении за медицинской помощью и несовпадающие реакции родителей. Психологические характеристики детей, страдающих от жестокого обращения, бывают разными, но, как правило, все они испытывают страх перед родителями; наряду с данной типичной реакцией у них нередко наблюдаются проявления тревоги; во многих случаях очевидно, что ребенок чувствует себя глубоко несчастным; иногда развивается социальная отгороженность. У таких детей часто отмечается сниженная самооценка; они также могут быть агрессивными.

Этиология