Оксфордское руководство по психиатрии

Термин дистимия используется в обеих системах, однако в его значении есть некоторые различия. Так, в DSM-IIIR его относят к хроническому нарушению настроения, наблюдаемому в течение большей части дня и в течение преобладающего (по сравнению с периодами пребывания в нормальном состоянии) количества дней на протяжении по крайней мере двух лет (у детей и подростков — одного года), причем такое нарушение настроения сопровождается изменениями аппетита (понижение либо повышение) или сна (бессонница либо гиперсомния), понижением энергии, сниженной самооценкой, чувством безнадежности, затруднениями в принятии решений и ухудшением способности к концентрации внимания. Если данное состояние явно представляет собой следствие другого состояния, например нервной анорексии, тревожного расстройства или хронического соматического заболевания, то принято говорить о вторичной дистимии. Согласно МКБ-10 одним из условий для постановки диагноза дистимии является наличие между периодами измененного настроения дней или недель «сравнительно нормального состояния». Длительность сохранения нарушений («несколько лет»), в отличие от DSM-IIIR, точно не регламентируется; менее подробно описывается и симптоматика, хотя основные характерные признаки примерно совпадают: плохое настроение, чувство усталости, утрата способности испытывать удовольствие, плохой сон.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПИСАНИЕ В ПОВСЕДНЕВНОЙ ПРАКТИКЕ

Хотя ни DSM-IIIR, ни МКБ-10 нельзя признать вполне удовлетворительными, представляется маловероятным, чтобы какая бы то ни было дальнейшая переработка дескриптивных категорий могла на данном этапе привести к более приемлемым результатам. Реальный путь к разрешению этой проблемы откроется лишь тогда, когда будет достигнут существенный прогресс в понимании этиологии. А пока при подготовке статистических данных следует пользоваться либо МКБ-10, либо DSM-IIIR. Для исследовательских целей лучше всего классифицировать рассматриваемые случаи заболеваний по стандартизированной схеме, например, применяя диагностические критерии RDC (Research Diagnostic Criteria) или PSE CATEGO (см.). В клинической практике, как правило, гораздо важнее дать систематизированное описание расстройства, чем классифицировать его. При этом для каждого случая указывают степень тяжести, тип приступа, приводят характеристику течения расстройства, а также оценивают относительное значение эндогенных и реактивных факторов в этиологии.

Схема описания представлена в табл. 8.2. Степень тяжести приступа описывается как легкая, умеренная или тяжелая,

тип приступа — как депрессивный, маниакальный или смешанный. Отмечаются любые специфические признаки, а именно: невротические или психотические симптомы, ажитация, заторможенность или ступор.

Таблица 8.2. Схема описания аффективных расстройств
Приступ
тяжесть	легкий, умеренный, тяжелый
тип	депрессивный, маниакальный, смешанный
специфические признаки	с невротическими симптомами
	с психотическими симптомами
	с ажитацией
	с заторможенностью или ступором
Течение	монополярное или биполярное
Этиология	преимущественно реактивная
	преимущественно эндогенная

Течение расстройства характеризуется как монополярное или биполярное. Если термин «биполярный» используется как описательный, логично было бы ограничить его употребление случаями, когда присутствуют и маниакальные, и депрессивные приступы. Однако уже стало общепринятым регистрировать все случаи с маниакальным приступом (даже при отсутствии депрессивного расстройства) как биполярные на том основании, что, во-первых, у большинства маниакальных больных в конце концов развивается и депрессивное расстройство, а во-вторых, у них присутствует ряд важных признаков, общих с пациентами, у которых наблюдаются приступы обоих типов. Данная традиция соблюдается и в этом руководстве.

И наконец, отмечают преобладающую этиологию, учитывая, что во всех случаях имеются и эндогенные, и реактивные причины.

Дифференциальный диагноз

Депрессивные расстройства необходимо отличать от нормальной печали и от других психических расстройств, а именно неврозов, шизофрении и органических мозговых синдромов. Разграничение между нормальной печалью и депрессивным расстройством, как уже объяснялось (см.), проводится на том основании, что в последнем случае присутствуют и другие симптомы, входящие в синдром.