Оксфордское руководство по психиатрии

Эйген Блейлер (1857–1939) был директором клиники в Burghölzli и профессором психиатрии в Цюрихе. В своих трудах он опирался на работы Крепелина и в своей книге писал: «идея о раннем слабоумии полностью принадлежит Крепелину» (Bleuler 1911, с. 1). Он также выражал признательность своему младшему коллеге К. Г. Юнгу (C. G. Jung) за помощь при попытке применить некоторые идеи Фрейда к раннему слабоумию. По сравнению с Крепелином Блейлера меньше занимал прогноз и больше — механизмы формирования симптомов. Именно Блейлер предложил название шизофрения (от греч. schizo — «расщепляю» и phren — «мысль». — Ред.), чтобы указать на расщепление психических функций — признак, который он считал центральным при этом заболевании.

Блейлер придавал значение проведению различия между основными и второстепенными симптомами. Основные симптомы включали в себя нарушение ассоциаций, изменения в эмоциональных реакциях, тенденцию предпочитать фантазию реальности, аутизм (уход от реальности во внутренний мир, мир фантазии). Интересно, что по мнению Блейлера некоторые из наиболее часто встречающихся и бросающихся в глаза симптомов, например галлюцинации, бред, кататония и отклонения в поведении, являются второстепенными (вторичными). Блейлера интересовало психологическое исследование его случаев, но он не отрицал возможности невропатологической причины шизофрении. По сравнению с Крепелином Блейлер более оптимистически смотрел на исход заболевания, но все же считал, что следует «говорить не об излечении, но о далеко идущем улучшении». Он также писал: «пока что я не выписывал шизофреника, у которого не видел бы все еще отчетливых признаков болезни, и лишь у немногих из них такие признаки приходилось искать» (Bleuler 1911, с. 256, 258). Поскольку Блейлера больше заботили психопатологические механизмы, а не сами симптомы, его подход к диагнозу был менее точен, чем у Крепелина.

Курт Шнайдер (1887–1967) пытался сделать диагноз более надежным, выделив группу симптомов, характерных для шизофрении, но редко встречающихся при других расстройствах. В отличие от основных симптомов Блейлера симптомы Шнайдера не мыслились как играющие центральную роль в психопатологии. Так, Шнайдер писал: «Среди многих аномальных типов переживаний, наблюдаемых при шизофрении, есть несколько, которым мы придаем первостепенное значение, — не потому, что считаем их главными нарушениями, но потому, что они обладают особой ценностью, помогая нам установить диагноз шизофрении. Когда несомненно присутствует какой-либо из этих типов переживаний, причем невозможно обнаружить никакого лежащего в основе соматического заболевания, мы можем ставить диагноз шизофрении… Симптомы первого ранга не всегда должны присутствовать для постановки диагноза» (Schneider 1959). Последний момент (указание на то, что наличие данных симптомов не является обязательным условием) очень важен. Более полно симптомы первого ранга по Шнайдеру (табл. 9.3) рассматриваются в работе Mellor (1982). Некоторые из этих симптомов включены в диагностические критерии шизофрении, используемые в DSM-IIIR и МКБ-10 (см.).

Таблица 9.3. Симптомы первого ранга по Шнайдеру

• Звучание мыслей

• Галлюцинации от третьего лица

• Галлюцинации в форме комментариев

• Соматические галлюцинации

• Отнятие или вкладывание мыслей

• Трансляция (открытость) мыслей

• Бредовое восприятие

• Ощущения или действия воспринимаются как вызываемые или осуществляемые внешними силами

Несколько немецких психиатров пытались выделить подгруппы в рамках шизофрении. Карл Клейст, ученик невропатолога Вернике, искал связи между патологией мозга и различными подтипами психического заболевания. Он принял основную диагностическую схему Крепелина, но использовал тщательное клиническое исследование, стремясь отделить разнообразные подгруппы в рамках шизофрении от других атипичных расстройств. Затем он попытался соотнести эти подтипы с определенными видами патологии мозга (Kleist 1928, 1930). Попытка эта была остроумной, но безуспешной.

По пути тщательного клинического наблюдения следовал также Леонгард, не разделяя, однако, интереса Клейста к церебральной патологии. Он опубликовал сложную классификацию, в которой шизофрения отделялась от «циркулярных» психозов (они будут описаны далее в этой главе), представляющих собой группу неаффективных психозов с хорошим исходом (Leonhard 1957).