Ожирение и метаболический синдром (Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение)

Сценарий развития гиперинсулинизма и инсулинрезистентности при ожирении следующий. По мере увеличения массы жира в организме увеличиваются размеры жировых клеток. Чем больше адипоцит, тем менее он чувствителен к инсулину. Соответственно меньше и сдерживаюшее влияние этого гормона на процессы липолиза. Как результат - повышение уровня триглицеридов и неэстрифицированных жирных кислот в крови. Cогласно закономерностям глюкозожирнокислотного цикла (цикла Рендла), мышечные клетки и клетки печени, усиливают захват и окисление этих метаболитов и соответственно, снижают инсулинзависимый транспорт глюкозы - развивается инсулинрезистентность. Что бы скомпенсировать данные нарушения, а именно блокировать триглицериды в жировых клетках и предотвратить развитие гипергликемии, инсулярному аппарату поджелулочной железы приходится увеличивать продукцию инсулина - развивается гиперинсулинизм.

Как было установлено в недавних исследованиях степень выраженности гиперинсулинизма и инсулинрезистентности зависит не только от массы избыточного жира, но и от его распределения [Гинзбург М. М. и соавт., 1996; Hodge A. M. et al., 1996]. Осложнения более вероятны при так называемом абдоминальном ожирении, когда основная масса жира расположена в брюшной полости и на туловище, и менее вероятны при глютеофеморальном, когда жировые отложения более выражены на ягодицах и бедрах. Причем вероятность развития осложнений тем выше, чем более выражен абдоминальный характер распределения жира. Известно, что у лиц с абдоминальным ожирением осложнения появляются в более молодом возрасте и при меньшем избытке массы тела. Некоторые авторы не без оснований называют абдоминальное ожирение злокачественным.

Наиболее простыми и надежными критериями, характеризующими распределение жира являются размер окружности талии и отношение окружностей талии и бедер (Т/Б[+.T.9]). У женщин об абдоминальном распределении жира говорят при величине отношения Т/Б больше 0,81 (по некоторым данным - больше 0,84). У мужчин абдоминальное распределение жира устанавливается при отношении талия - бедра больше единицы. Достаточно точно ситуацию с абдоминальным накоплением жира характеризует и размер окружности талии. При этом желательно, чтобы окружность талии у мужчины была меньше 94 см, а у женщин она не превышала 80 см [Hodge AM et al., 1996].

В качестве комментария более злокачественного течения абдоминального ожирения у женщин приведем собственные данные [Гинзбург М. М. и соавт. 1997], согласно которым при разделение группы больных по признаку распределения жира у пациентов с абдоминальным ожирением как систолическое, так и диастолическое АД достоверно повышено по сравнению с контролем, тогда как при глютеофеморальном ожирении величина АД значимо не отличается от контроля (таблица 4). Таблица 4

Зависимость уровня артериального давления у больных ожирением от распределения жира (n - количество больных)

Показатели

Группы обследуемых

Контрольная,

n=33

Больные ожирением,

n=48

Глютеофеморальн. распределение жира, n=17

Абдоминальн. Распределение жира, n=31

Возраст, годы

29,8(1,1

33,3(1,2

32,3(2,0

34,6(1,5

Индекс массы тела, кг/см2

21,5(0,4

35,0(0,7*

33,2(1,0*

35,8(0,8*

Т/Б, усл. ед.

0,70(0,02

0,85(0,01*

0,78(0,01*

0,88(0,01*+

Сист. АД, мм рт. ст.

117,5(2,5

134,7(16,2*

122,5(11,4

141,8(18,3*+

Диаст. АД, мм рт. ст.

75,0(2,9

90,3(12,3*

80,0(8,1

94,8(11,0*+

Глюкоза, ммоль/л

4,32(0,14

4,03(0,09

3,82(0,11

4,12(0,11

Инсулин, пмоль/л

32,4(4,8

83,2(7,4*

57,5(8,8*

101,7(8,8*+

* - различия достоверны по сравнению с контролем

+- различия достоверны между группами больных

У больных с ожирением уровень АД значимо коррелирует с отношением Т/Б (таблица 5). Эта зависимость носит линейный характер (рис. 6) и описывается следующимит регрессионными уравнениями:

у1 = 133,4х + 21,7; R2=0,24

y2 = 120,1x - 11,3; R2=0,34

где у1 и у2 - соответственно уровень систолического и диастолического АД, а х - величина отношения талии и бедер. Таблица 5

Связь АД с характеристиками распределения жира и концентрацией инсулина

Показатели

Коэффициенты корреляции

Систол. АД

Диастол. АД

Т/Б

0,55*

0,58*

Концентрация инсулина

0,59*

0,58*

* значение коэффициента корреляции r достоверно

Рис. 6. Взаимосвязь уровня АД с величиной отношения Т/Б;

сплошная линия - систолическое АД, пунктирная - диастолическое АД

Механизм более злокачественного течения абдоминального ожирения определяется тем, что при этой форме распределения жира гиперинсулинизм и инсулинрезистентность более выражены, чем при глютеофеморальном [Hodge AM et al., 1996]. Это подтверждается и нашими данными, согласно которым содержание инсулина в плазме у больных с ожирением достоверно выше при абдоминальном распределении жира, чем при глютеофеморальном (таблица 4). В то же время уровень глюкозы крови у больных обеих групп практически не отличается от контроля. Мы уже отмечали, что более высокий уровень инсулина на фоне нормального содержания глюкозы позволяет утверждать, что гиперинсулинизм, наблюдающийся при ожирении, связан с состоянием инсулинрезистентности тканей.