Оживление без сенсаций

Кроме того, увеличение цены дыхания, т. е. прирост потребления дыхательными мышцами кислорода, должно быть обеспечено увеличением притока к ним крови. Ученые подсчитали, что с ростом вентиляционных усилий работа сердца увеличивается примерно на 35— 40 %. Самое важное, что форсированный режим работы дыхательного аппарата может привести через некоторое время к декомпенсации усилий, т. е. попросту говоря, мышцы устанут, перевозбуждение дыхательного центра сменится его торможением. Вот тогда-то и наступит вторая стадия процесса: быстро упадет объем дыхания, нарастет углекислота в крови и понизится кислород. Состояние организма будет резко ухудшаться: извратится работа всех органов, больной потеряет сознание. Финальной стадией такого распада функций будет остановка дыхания, а затем и сердца.

В среде реаниматологов до сих пор идут споры о показаниях и противопоказаниях к подключению респиратора.

Одни считают, что нужно как можно дольше сохранять в организме естественную вентиляцию и прибегать к искусственному ее варианту только тогда, когда появляются первые признаки декомпенсации дыхательных усилий, что грозит очень скоро привести к гиперкапнии и гипоксемии. Действительно, нефизиологичность принципа вдувания делает рекомендации этих исследователей весьма убедительными.

Однако соображения сторонников раннего перевода больного на искусственную вентиляцию легких, т. е. еще в стадии компенсации, тоже достаточно серьезны. В самом деле, сохранение резервов организма, снижение работы не только дыхания, но и сердца — чрезвычайно веские доводы в пользу раннего применения респираторов у тяжелых больных при появлении у них излишних дыхательных усилий.

Конечно, тот или иной подход к ИВЛ зависит еще от наличия или отсутствия хороших респираторов и обученного персонала, оснащения биохимической лаборатории и многого другого.

Тактика врача может зависеть также и от того, удастся ли ему решить исключительно важный вопрос: как, каким способом подключить дыхательный автомат к больному, тем более если ИВЛ продлится у него не одни сутки. До последнего времени возможности реаниматолога ограничивались лишь двумя вариантами.

Первый путь подключения — введение через рот и гортань в трахею плотной резиновой трубки, которая весьма удобна для проведения ИВЛ, но вызывает у больного раздражение гортани, кашель, а поэтому требует, как правило, частых инъекций успокаивающих препаратов, которые снимают подобные реакции. К тому же обычно такие трубки не могут находиться в дыхательных путях больного более 24—48 часов. Поэтому весьма часто реаниматологи используют второй путь подключения: хирургическим путем вскрывают на шее дыхательное горло ниже гортани и вводят туда короткую полимерную или резиновую трубку (канюлю). Эта операция называется трахеостомией. Канюля может стоять у больного годами, так как не раздражает гортани. С ее помощью спасены сотни и тысячи тяжелых больных.

Однако наложение подобного отверстия в трахее, хотя оно и зарастает обычно через несколько дней после удаления канюли, является делом достаточно серьезным, поскольку трахеостома требует высококвалифицированного ухода за ней, а главное — тщательного туалета (т. е. очищения) дыхательных путей.

Дело в том, что в дыхательных путях здорового человека существует целая система самоочищения от пыли, кусочков распавшихся тканей, продуктов воспаления и т. п. Вся поверхность трахеи и бронхов покрыта клетками, которые имеют маленькие реснички (так называемый мерцательный эпителий). Эти реснички при своем движении гонят снизу вверх (от легких к гортани) различный «мусор», подлежащий удалению. Как только в трахее, чуть ниже гортани накопится достаточное его количество, возникает соответствующий сигнал в продолговатый мозг и начинает формироваться кашель.

Кашель состоит из следующих фаз: 1) глубокий вдох; 2) закрытие голосовой щели; 3) натуживание при закрытых голосовых связках; 4) резкое их раскрытие — при этом воздух из легких, т. е. из зоны высокого давления, быстро выбрасывается наружу и увлекает за собой «мусор». Необходимость постоянной работы такой системы самоочищения хорошо демонстрирует следующий эксперимент: у животных в трахее узким кольцом удаляли мерцательный эпителий, после чего все они погибали от гнойного воспаления легких, из-за того, что «мусор» не мог выйти наружу и накапливался ниже кольца. Невозможность полноценно кашлять из-за болей после операции, из-за мышечной слабости или из-за поражения соответствующих отделов головного мозга может привести к трахеобронхиальной непроходимости, или закупорке дыхательных путей, а это, в свою очередь, чревато глубокими нарушениями газообмена в легких.