Оживление без сенсаций

Наложение трахеостомы лишает больного способности откашляться: отверстие расположено в трахее ниже голосовых связок, и поэтому натуживания при закрытой голосовой щели быть не может, а значит, очищающий кашель невозможен. Вот почему больной с трахеостомой требует постоянного, до 30—40 раз в сутки, отсасывания слизи из трахеи и бронхов специальными стерильными трубками. По тому, как в отделении реанимации проводят туалет трахеобронхиального дерева, опытный глаз может почти безошибочно судить о качестве работы сестер этого отделения в целом.

Очень трудной проблемой является согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха. При обычном естественном дыхании наружный воздух, имеющий температуру плюс 20—25 °С и низкую влажность (5—8 мг воды на 1 литр), проходя через рот и нос человека, увлажняется и согревается. Его температура при поступлении в альвеолы уже +37 °С, а содержание воды — 45 мг на 1 литр. При ИВЛ от высыхания и охлаждения может прекратить работу мерцательный эпителий, возникнуть трахеобронхиальная непроходимость и воспаление легких. Поэтому каждый респиратор снабжен увлажнителем и согревателем вдуваемого газа, а лучшие из них — ультразвуковыми распылителями влаги. Для самостоятельной вентиляции через трахеостому сконструированы «искусственные носы», правда, еще далекие от идеала.

Как видим, проблемы ухода за трахеостомой весьма серьезны. Поэтому трахеостому сейчас стремятся накладывать только по жизненным показаниям.

Все сказанное о трудностях при подключении респиратора несомненно льет воду на мельницу противников раннего перевода больных на ИВЛ. Однако горячая убежденность в необходимости более широкого применения ИВЛ у тяжелых больных заставила сторонников этого метода искать простые и шадящие пути подключения респираторов.

Так были созданы особые полимерные трубки, которые вводятся в трахею через нос и могут находиться в ней до 7 суток, не вызывая кашля и воспаления слизистой оболочки. Конечно, решиться на подключение ИВЛ, имея под рукой такую назотрахеальную трубку, куда легче, чем прибегать, как говорили в старину, к горлосечению, или трахеостомии.

Еще одним нововведением дыхательная реанимация обязана поликлинике. В это трудно поверить, но теперь в некоторых поликлиниках искусственное дыхание стали проводить сеансами, так же, как проделывают, скажем, всем известное лечение УВЧ или кварцем. Приходит с улицы больной, снимает шляпу, здоровается с медсестрой, ложится на кушетку, берет в рот специальный резиновый загубник, и к нему подключают обычный дыхательный аппарат. Респиратор дышит за больного, давая его уставшей в борьбе с болезнью дыхательной мускулатуре отдохнуть. Так пытаются (и небезуспешно) лечить больных с хроническими заболеваниями легких: сеансы отдыха для мышц позволяют человеку вырваться хотя бы на время из заколдованного круга болезни.

Этот поликлинический метод стали широко применять и в больничных условиях: тяжелые больные, которые находятся в сознании и могут сотрудничать с реаниматологами, сейчас нередко «отдыхают» на респираторе, подключаемом через загубник. Совершенно ясно, что такой способ вентиляции упрощает решение о раннем применении ИВЛ, если появляются первые признаки излишних дыхательных усилий.

Изучая показания к ИВЛ, ученые обратили внимание на то, что ранним признаком дыхательной недостаточности может служить включение в работу дополнительных дыхательных мышц. Эти мускулы, например кивательная мышца на шее, при обычных условиях в акте вентиляции не участвуют, и только в критические моменты начинают напрягаться в ритме дыхания. Какое-то время еще может длиться стадия компенсации за счет резкого увеличения работы дыхательных мышц и «цены дыхания», однако при нарастании недостаточности срыв этой компенсации не за горами.

Ну и, конечно, вопрос о времени подключения респиратора решается конкретно для каждого больного. Возьмем, например, двух больных с одинаковыми переломами таза и равноценным увеличением дыхательных усилий. Одному из них 20 лет, а другому — 60. Несомненно, у пожилого человека мышцы устанут скорее и торможение дыхательного центра наступит раньше: ему для профилактики декомпенсации показано более раннее применение респираторов, чем молодому пострадавшему.