Оживление без сенсаций

Если же реаниматолог по тем или иным причинам не готов к быстрому и точному возмещению утраченной крови, то он никогда не решится устранять централизацию: расширение русла при малом количестве крови резко уменьшит приток ее к сердцу, а отсюда — реальная угроза падения артериального давления и мозгового кровотока.

Интересно, что еще 30—40 лет назад врачи считали необходимым в острой стадии кровопотери не только не уменьшать периферический спазм (т. е. централизацию), а даже его увеличивать введением в кровь сосудосуживающих агентов (адреналин, эфедрин и т. п.). По меткому выражению английских реаниматологов, это было время, когда лечили не больного, а его артериальное давление. Постепенно стали выявляться тяжкие последствия длительной централизации, и на смену лечению артериального давления пришла физиологически обоснованная терапия: подъем артериального давления достигается восполнением объема циркулирующей в русле жидкости с минимальным использованием естественно возникшей централизации. Как говорят реаниматологи, лучше больной с более низким артериальным давлением, но розовый, чем с более высоким, но бледный.

Что же представляют собой по составу вливаемые растворы? И можно ли вовсе обойтись без крови?

Нет, конечно. Различные жидкости можно вводить в объеме не более 40—50 % потерянной крови. Как только пройдет сверхострый период в 20—30 минут, врач, определив группу крови больного, его резус-фактор и получив свежую донорскую кровь, начнет ее переливать нашему больному с переломом таза. «Скорая помощь» вливала по дороге кровезаменитель полиглюкин. Эту жидкость продолжали вводить и в реанимационном зале, а сейчас уже в две вены наполняют сосудистое русло больного кровью.

Однако парадоксы реаниматологии выявляются даже в таких, казалось бы, ясных вопросах, как необходимость восполнить организму потерянный гемоглобин. Свои эритроциты вернуть организму возможно в тех не очень частых случаях, когда кровотечение происходит в брюшную или грудную полости, и кровь можно собрать без примеси продуктов воспаления и других веществ. Так что основное восполнение гемоглобина идет за счет донорской крови, заготовленной заранее на станции переливания.

В последние 15—20 лет выяснилось: если мы вводим больному больше 2—2,5 литра донорской крови в сутки, у него развивается тяжелая болезнь массивных вливаний. В основе болезни лежит опять же кризис микроциркуляции, который вызван большим количеством крови, взятой от разных доноров. Причины этого явления, вероятно, кроются в тонких иммунных противоречиях между кровью доноров и эритроцитами хозяина. Кроме того, важны сроки заготовки крови: если она взята у донора раньше, чем за 3—4 дня до переливания, то годится лишь для восполнения маленьких кровопотерь.

А если человек потерял больше 2—3 литров крови, что бывает не так уж редко, можно ли ему помочь? Удается ли возместить ему утраченные эритроциты и плазму, но не вызвать болезни массивных вливаний?

Удается, но пока с трудом. Есть надежда, что со временем эту задачу поможет решить искусственная кровь, переносящая кислород, сейчас она еще не вышла из стадии клинических проверок. А пока приходится пользоваться прямыми переливаниями крови.

Делается это так: донора кладут рядом с больным. Специальным аппаратом или просто шприцами у донора забирают 200—300 мл крови и вводят пациенту. Конечно, чтобы возместить 2—3,5 литра, потребуется много доноров, что и затрудняет широкое применение этого чрезвычайно действенного способа. Очень часто врачи, сестры, няни реанимационных отделений прямо на дежурстве отдают свою кровь для прямого переливания, иногда даже нарушая строгое предписание о том, что донор может сдавать кровь не чаще одного раза в два месяца. Сдала сестра кровь, полежала полчаса — час, и снова на ногах — нужно работать. Только чуть более бледным стало лицо.

Многие реаниматологи могут рассказать, как по их просьбе ночью приезжали курсанты военных училищ, солдаты, дежурные милиционеры и другие добровольцы. У них забирали 3—5 литров свежей крови, чем спасали и погибающих от кровопотери людей.

Совершенно ясно, что болезнь массивных вливаний будет тем сильнее выражена, чем более растянутой во времени была кровопотеря, чем позже начато возвращение больному объема жидкости. В этом случае два фактора, вызывающих кризис микроциркуляции, объединяют свои усилия, и нарушения кровотока в капиллярах бывают особенно выраженными.

О том, как лечат больных с глубокими пороками периферического кровообращения, мы с вами уже говорили, когда обсуждали судьбу Николая Петровича С.

Итак, что же делать реаниматологу с больным, у которого сломаны кости таза? Обезболивать и полноценно возмещать потерю крови, вытекающей из разбитых костей в мягкие ткани спины, живота и бедер. Объем такой кровопотери обычно превышает 2—3 литра. А главное — проводить реанимацию быстро, потому что фактор времени может сделать все наши усилия бессмысленными.