Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы

Статическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладных программ «Биостат» (StatSoft, США), Microsoft Excel 2013. Сравниваемые группы оценивались с помощью теста Шапиро-Уилка. Качественные и количественные данные анализированы при помощи метода хi-квадрат двухстороннего точного критерия Фишера. Уровень значимости р<0,05 считался достоверным. Статическую значимость различий, исследуемых выборочных данных при нормальном распределении с учетом равенства/неравенства дисперсий групп, оценивали при помощи критерия Стьюдента.

Глава III. Паховый треугольник, его отделы и параметры пахового промежутка

На сегодняшний день, можно сказать, что по герниологии издано больше научных работ, чем по другим хирургическим проблемам. Наличие такого объема информации как всегда сопровождается обоснованными противоречиями по некоторым научным и практическим позициям герниологии.

В этом потоке информации имеются скудные данные об анатомии, которые отражают наличие паховой области, в которой располагается паховый треугольник, содержащий паховый промежуток (рис. 41). В последнем проецируется треугольник Гессельбаха, (рис. 40).

Рисунок 40. треугольник Гессельбаха

Рисунок 41.

АВЕ — границы паховой области; CDE — паховый треугольник; F — паховый промежуток

Нет анатомической картины, в которой демонстрировались бы все отделы пахового треугольника, подвергаемые пластике с их границами и расположением относительно друг от друга. Операцию при паховой грыже озвучивают как пластику пахового канала, хотя, кроме него, операционным действиям подвергаются паховый промежуток с расположенным в нем поверхностным кольцом, глубокое кольцо и латеральный отдел, т. е. вся площадь пахового треугольника. Операцию при паховой грыже лучше озвучивать как пластику пахового треугольника.

Исходя из научно-практической потребности, а также для дифференцированного проведения пластики косой и прямой паховых грыж нами определены отделы пахового треугольника согласно анатомо-топографическому строению, их предназначению, особенностям пластики и в соответствие формам грыж.

На рисунке 42 представлена аллопластика и аутопластика пахового треугольника с его разделением на 4 отдела. Каждый отдел имеет свою самостоятельность с четко обозначенными границами и вместе они составляют одно единое целое — паховый треугольник (рис. 42)

Рисунок 42. а) аллопластика; б) аутопластика

Первый — латеральный отдел (рис. 42–1). Он прочно укреплен внутренней косой и поперечной мышцами, которые вплотную прилегают к паховой связке. Располагается между латеральной стороной глубокого кольца и верхней границей пахового треугольника. В этом отделе накладываем обычно один или два шва на мышцы, первый шов в непосредственной близости от семенного канатика, а апоневроз восстанавливаем в виде дупликатуры. При аллопластике на этот отдел расходуется почти 1/5 часть эндопротеза. Высота первого отдела в среднем составляет 1,5 см.

Второй отдел представлен глубоким паховым кольцом (рис. 42–2). Через него выходит семенной канатик, а у женщин — круглая связка матки и может формироваться косая паховая грыжа. Расстояние между паховой связкой и глубоким кольцом составляет 2–3 мм. Диаметр глубокого кольца равен 1,0 см. Внутренняя косая и поперечная мышцы в норме закрывают половину площади глубокого кольца. Таким образом, расстояние от паховой связки до этих мышц составляет 7–8 мм. Эти данные определены у пациентов с прямой паховой грыжей до мобилизации латерального листка апоневроза, т. к. у них повреждение задней стенки и грыжевой мешок располагаются только в пределах пахового промежутка.

В этих случаях грыжа не способна оказать компрессию на боковые мышцы пахового треугольника и не вызывает их смещение в области глубокого кольца.

Для пластики глубокого кольца мы применяем трехслойную раздельную пластику. Первый слой формируем из поперечной фасции, используя П-образный шов. Раздельная пластика мышц и апоневроза будет освещена в соответствующих разделах. При пластике по Лихтенштейну в сетке вырезается «окно», которое охватывает семенной канатик по периметру. В этом случае имеет место избыточное образование соединительной ткани с дальнейшим формированием спаек и рубцов между краями сетки и семенным канатиком, что отрицательно влияет на функцию элементов семенного канатика. Напротив, сохранение сократительной способности окружающих семенной канатик мышц благоприятно влияет на функцию элементов семенного канатика.