Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы

Анатомически паховый промежуток имеется во всех отделах, и располагается он между паховой связкой и мышцами пахового треугольника. В первом отделе паховый промежуток почти отсутствует, т. к. мышцы располагаются вплотную с паховой связкой. При наличии косой паховой грыжи ширина пахового промежутка во втором отделе представлена в пределах 1,4 см. Паховый промежуток третьего отдела при наличии косой паховой грыжи находится в пределах 2 см. В четвертом отделе паховый промежуток располагается между паховой связкой и латеральным отделом апоневроза прямой мышцы живота. Его ширина находится в пределах от 1,3 до 3,2 см.

Среди всех пациентов у 57 (47,1 %) ширина пахового промежутка 4-го отдела была от 1,3 до 2,1 см и представлена щелевидной формой. В этих случаях получается, что ширина пахового промежутка 3 отдела бывает равным или больше по отношению к паховому промежутку 4-го отдела.

Таким образом, паховый промежуток пахового треугольника располагается во 2-ом, 3-ем и 4-ом отделах, а его высота составляет сумму высоты этих трех отделов.

Это вносит определенные поправки в определение параметров пахового промежутка. Верхней границей всего пахового промежутка является латеральный отдел глубокого кольца, а нижней — верхняя ветвь лонной кости. Наиболее значимой из всех этих отделов, составляющих паховый промежуток, является 4-й медиальный отдел. В первом случае получается, что авторы учитывают высоту всего пахового промежутка. Данные других авторов относятся только к высоте 4-го отдела. Получается, что все они правы.

На сегодняшний день операцию при паховой грыже озвучивают как пластику пахового канала, который представлен одним из четырех отделов пахового треугольника. Если обозначить операцию как пластику пахового промежутка, то при этой операция пластике подвергаются уже три отдела, что является более обоснованной, чем пластика одного пахового канала. При операции по поводу паховой грыжи пластике подвергаются все четыре отдела, т. е. вся площадь пахового треугольника. На основании этого мы обозначаем операцию при паховой грыже как пластику пахового треугольника.

В дальнейшем мы будем придерживаться определения только пахового промежутка 4 отдела, и представлять его, как область поверхностного кольца. Кроме того, далее будут рассмотрены более подробно изложенные в научных изданиях интерпретации параметров пахового промежутка. Эти данные будут иметь отношение только паховому промежутку 4-го отдела. Этот отдел является наиболее важным для пластики при паховой грыже, в частности для выполнения реконструкции или полного закрытия поверхностного кольца, от которых зависит прочность пластики.

Получается, что наиболее обсуждаемым отделом в научной литературе является паховый промежуток — естественный дефект мышечного слоя брюшной стенки в нижнемедиальной части пахового треугольника.

Из-за отсутствия мышечного покрытия 4-ый отдел пахового треугольника является «слабым местом

Для изучения закономерностей формирования и не формирования рецидива грыжи нами были внесены некоторые коррекции в анатомо-топографическое строение пахового промежутка, который представляет собой геометрическую фигуру, параметрами которой являются периметр, форма, высота и ширина. Наиболее изученными и акцентирующими внимание являются высота и форма пахового промежутка. Ни всеми этими параметрами и выполняемыми оперативными действиями для пластики пахового промежутка имеются соответствия.

Считается, что если высота пахового промежутка 3 см и более, то рассчитывать на надежность шва в области пахового промежутка не приходится.

Между высотой пахового промежутка, которая измеряется в продольном направлении, и накладываемыми в поперечном направлении швами нет взаимосвязи. Успех пластики пахового промежутка не зависит от его высоты, а находится в непосредственной зависимости от его поперечного размера, т. е. от ширины. Разновидности форм поверхностного кольца так же находятся в непосредственной зависимости от размеров его ширины, а не от его высоты.

Таким образом, наиболее значимой для пластики пахового промежутка является его ширина. Ее измеряют в наиболее широкой части поверхностного кольца, проводя поперечную линию перпендикулярно линии высоты.

По утверждению Т. Ф. Лавровой (1979), А. В. Черных (2016) и других авторов высота пахового промежутка определяет его форму и имеет отношение к формированию паховой грыжи. Чем больше высота, тем больше площадь пахового промежутка и больше вероятность возникновения паховой грыжи.

Они объясняют это тем, что при сокращении внутренней косой и поперечной мышц их нижние края плотно сопоставляются с паховой связкой, тем самым надежно обеспечивая клапанный механизм при повышении внутрибрюшного давления.

Если нижний край внутренней косой мышцы живота расположен низко по отношению к паховой связке, то он хорошо прикрывает глубокое кольцо. Если нижний край внутренней косой мышцы проходит высоко и горизонтально, то мышечная защита глубокого кольца меньше.