Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы

Каждый хирург, оперирующий паховую грыжу, замечает, что края внутренней косой и поперечной мышц, захватываемые в шов, свободны от апоневротического покрытия. Такие особенности анатомии мышц этой области являются необходимым условием для выполнения возложенной на них функцию.

Отрезок апоневроза, предназначенный для покрытия наружных краев внутренней косой и поперечной мышц, идет на формирование поперечной фасции, но и, что более значимо, позволяет мышцам при сокращении максимально, не встречая сопротивления со стороны апоневроза, блокировать глубокое кольцо до паховой связки.

При нагрузке на брюшную стенку внутренняя косая и поперечная мышцы способны закрывать всю площадь глубокого кольца и расстояние до паховой связки, которое равно 7–8 мм. Благодаря этому 97 % людей обязаны отсутствием косой паховой грыжи.

Формирование косой паховой грыжи связано с тем, что у 3 % людей нарушена топография и мышцы располагаются на более отдаленном расстоянии от паховой связки. В этом случае при нагрузке на брюшную стенку глубокое кольцо останется в большей или меньшей степени оголенным. При первом варианте грыжа появится в ранние сроки, а при втором варианте, когда глубокое кольцо остается оголенным в меньшей степени, грыжа появится в поздние сроки, т. е. у пациентов пожилого возраста или старше. Паховая грыжа у этих пациентов встречается в 46,4 % случаев.

По мнению Татьяны Федоровны Лавровой это связано с «анатомическим неустройством», способствующей «слабости мышечной заслонки».

Реконструкция глубокого кольца выполняется соответственно диаметру семенного канатика с небольшим запасом, т. е. проводится восстановление задней стенки до грыжевого состояния. Приводящие условия и предрасполагающие факторы остаются и могут способствовать рецидиву заболевания.

Следовательно, ни один из вариантов пластики задней стенки, в том числе и с применением П-образного шва, не может противостоять проходу грыжи через глубокое кольцо без мышечной поддержки.

Любые новые или модификации существующих методов укрепления задней стенки не приведут к ожидаемым результатам, потому что они все устраняют только следствие, можно сказать дефект, оставленный паховой грыжей на задней стенке при прохождении через незащищенное мышцами глубокое кольцо в паховый канал.

Пластика задней стенки временно устраняет грыжевой дефект, а не причину его появления. Причина заключается в неспособности внутренней косой и поперечной мышц при нагрузке на брюшную стенку полностью блокировать глубокое кольцо и заднюю стенку.

При наличии косой паховой грыжи мышцы располагаются по внутреннему краю глубокого кольца, а от паховой связки на расстоянии 12–14 мм. Эту топографию необходимо исправить хирургу при пластике косой паховой грыжи, но только с сохранением биомеханики внутренней косой и поперечной мышц.

Для этого оперирующий хирург не должен затягивать лигатуру на сшиваемых мышцах с паховой связкой до упора. Сближение захваченной в шов мышечной ткани с глубоким отделом паховой связки всегда возможно без натяжения, т. к. они мобильны и находятся в пределах менее 2,0 см. При этом не требуется ни усилия, ни тем более их натяжения. Они должны располагаться максимально близко, на расстоянии «дружеского рукопожатия» и мирного сосуществования, а не в «железном» захвате, где сосуды, нервы и мышечная ткань обречены на «удушение».

Мышечная ткань является нежной и легкоранимой и к ней надо относиться деликатно, так же как к элементам семенного канатика, которым недопустима компрессия.

Если оперирующий хирург от понимания этого механизма перейдет к его выполнению, то можно утверждать о его высоком мастерстве в пластике мышечной ткани при паховой грыже. Выполненная мышечная пластика по предлагаемому способу препятствует повторному выходу косой паховой грыжи через глубокое кольцо, способствует снижению количества осложнений и улучшению качества жизни.

Нас так же интересует не менее важный вопрос, который связан с пластикой поверхностного кольца и ее значение в противостоянии рецидиву.

Прочность 1–3 отделов апоневроз наружной косой мышцы живота обеспечивает во всех случаях, в 4 отделе он раскрывается для формирования поверхностного кольца, а обеспечить его надежную пластику может только в 87,6 % случаях, когда имеется щелевидная или овальная его форма. При треугольной форме расстояние между медиальной ножкой и медиальным отделом паховой связки составляет более 2,8 см, при котором их сшивание приводит к несостоятельности шва и развитию рецидива.