Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы

Описание хода операции. Данные до операции: паховая грыжа овальной формы, вправляется в брюшную полость, размеры грыжи 4×6 см, поверхностное кольцо диаметром 1,8 см (щелевидная форма). Под местной анестезией (или СМА) разрезом выше паховой связки соответственно глубокому и поверхностному кольцам рассечены кожа, подкожная клетчатка. На апоневрозе имеется расхождение его волокон, разрез апоневроза выполнен в области расхождения волокон. Паховая связка выделена от лонного бугорка до верхней границы 1-го отдела. Имеется липома 2×3 см, которая выделена до уровня глубокого кольца, перевязана и удалена. Медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота отслоен от мышц на глубину до 2 см. Медиальная ножка мобилизована до лонной кости. Выделен грыжевой мешок, его размеры 4×8 см, вскрыт, содержимое прядь сальника, она вправлена в брюшную полость. Шейка грыжевого мешка диаметром до 2 см. Грыжевой мешок прошит у шейки и отсечен. Использована нитка на культи для наложения П-образного шва на дефект поперечной фасции. Семенной канатик освобожден от глубокого кольца до поверхностного кольца, и взять на держалку. Внутренняя косая и поперечная мышцы подведены и фиксированы к глубокому отделу паховой связки, создавая мышечную манжетку вокруг семенного канатика. Таким же образом выполнена мышечная пластика 3-го отдела.

Выполнен надрез медиального листка наружной косой мышцы живота длиной 6–7 мм и первый шов наложен между медиальной ножкой поверхностного кольца и местом прикрепления паховой связки к лонному бугорку для полного закрытия поверхностного кольца. На латеральном листе выполнен надрез напротив семенного канатика, после чего он ушит над медиальным листком в виде дупликатуры. Семенной канатик оставлен над апоневрозом. Наложены швы на кожу с оставлением резинового дренажа.

Послеоперационные осложнения в группе сравнения распределились: гематома раны — 0,7 %, инфильтрат — 1,4 %, отек мошонки — 0,7 %, отек по ходу семенного канатика — 2,1 %, кровоподтек вокруг раны — 2,8 %. Низкие цифры осложнений связаны с тем, что не нарушается кровообращение с иннервацией в тканях пахового треугольника, прежде всего, мышечной. Рецидив заболевания наблюдался только у одного пациента (0,7 %).

Динамика компонентов физического и психического здоровья убедительно свидетельствуют об улучшении показателя качества жизни пациентов, оперированных способом не натяжной реконструкции глубокого кольца и пахового канала местными тканями. Результат связан с отсутствием негативных ощущений в паховой области, низким показателем послеоперационных осложнений и улучшением качества жизни пациентов.

Чтобы определить какому методу относится предлагаемый способ, рассмотрим их по предлагаемой нами классификации. Пластика задней стенки выполняется по Марси, по Нестеренко — Салову, по Шоулдайсу. Для задней пластики применяются методы по Бассини, по Постемскому, а также методы Лихтенштейна и Десарда, которые не предусматривают раздельного восстановления поперечной фасции. Пластика передней стенки, только апоневроза наружной косой мышцы живота, выполняется по методу Мартынова. Передняя пластика выполняется по методам Жирара — Спосокукоцкого. Предлагаемая нами пластика предусматривает пластику задней стенки, заднюю пластику и пластику передней стенки.

Диапазон расположения мышц в первых трех отделах пахового треугольника при косой паховой грыже позволяет исключить натяжение тканей для их сшивания. Получается, что пластика в этих отделах является не натяжным. В таком случае нет необходимости в применении зндопротеза для пластики этих отделов.

Для повторного выхода грыжи через поверхностное кольцо после его реконструкции или полного закрытия необходимо, чтобы грыжа могла вызвать разрыв лигатуры или волокон апоневроза в поперечном направлении. Такими силовыми возможностями грыжа, как мы понимаем, не владеет. Поэтому, после выполнения предлагаемой пластики поверхностного кольца в использовании эндопротеза для дополнительного укрепления 4-го отдела так же нет необходимости.

Таким образом, мы научно обосновали и практически подтвердили о возможности эффективной пластики при паховой грыже местными тканями. Использование предлагаемой нами пластики при паховой грыже определила результаты, удовлетворяющие и хирургов, и пациентов.

Ознакомившись с предлагаемым способом герниопластики, у хирурга есть возможность выбора этого или иного метода операции при паховой грыже.

Однозначной оценки предлагаемой пластике мы не ожидаем. В то же время не исключаем, что некоторые элементы этой пластики хирург может использовать при выполнении освоенной ими пластики. При задней пластике по Бассини достаточно не затягивать шов максимально между паховой связкой и мышцами, достаточно фиксировать их в положении близкого соприкосновения. При данной пластике можно захватить в шов помимо мышц и задний листок апоневроза поперечной мышцы, но только после восстановления поврежденного участка поперечной фасции. Метод по Шолдайсу не является физиологичным и не обеспечивает прочность пластики.