Переступить черту. Истории о моих пациентах

Безразлично, что за человек страдает параличом. Мы узнаем и идентифицируем паралич. Идет ли речь о готтентоте, или об образованном европейце. Но как обстоит дело с циклотомией? Эта болезнь, которую прямо-таки можно было бы назвать болезнью образованных, культурной болезнью, так как почти все пораженные ею обычно производят особо дифференцированное впечатление, характеризующееся прежде всего субъективными симптомами. Только чуткие, способные к наблюдению и изложению своих мыслей люди могут дать характерную симптоматику. Менее восприимчивые, не рефлектирующие натуры едва ли имеют подобные жалобы, но имеют периодические расстройства, которые нужно объективно констатировать. Диагноз в этом случае затруднителен. Идет ли речь вообще о том же самом процессе? — Другой случай: при диагнозе Dementia praecox, кроме установления известных элементарных симптомов, большую роль играет поведение всей личности, вопрос, имеет ли место «сумасшествие» или нет. Неестественность, чудачества, странности и все то, что вместе можно назвать неясностью, и замкнутость в характере этих людей в некоторых случаях является решающей. Людей с развитым интеллектом и вместе с тем образованных людей, которые могут довести до нас, до нашего чувственного понимания свои переживания, чьи жизненные интересы и чувства стоят ближе к нашим, мы с гораздо меньшей легкостью рассматриваем как непонятных, неестественных и странных. Параноинальные формы Dementia praecox — не только гебефренически-кататонические — мы диагностируем гораздо труднее у образованных, чем у людей без образования. В силу нашего сочувственного понимания мы гораздо более склонны предполагать дегенеративные психозы странного вида.

Эти более редкие случаи, напротив, не кажутся нам странными, а только отдифференцированными. Мне кажется, они предназначены показать нам, как в дифференцированном состоянии проявляют себя процессы, которые мы видим в большом количестве и за недостатком хорошего наблюдения и описания неясных форм при всех тех параноидальных процессах, каких много наблюдается в лечебницах.

Похожим образом дело обстоит с ложными восприятиями и суждениями о них. Мы знакомимся с ними не посредством наблюдения по возможности многих случаев, а с помощью по возможности подробного исследования больных, обладающих интеллектом и пониманием. Знания, полученные от немногих, научат нас распознавать только грубо обозначенные феномены у большого числа пациентов.

В нашем исследовании мы иногда, особенно если оно касается особых видов обмана чувств, с трудом можем прийти к ясному результату. Эта трудность характерна для всей психопатологии, так как непосредственными наблюдателями являемся не мы, а больные. Мы можем стимулировать их наблюдение только с помощью вопросов, сделать их способ выражения более четким и менее допускающим ложное толкование, удостовериться, что, собственно, они имеют в виду[78]. Мы опасаемся либо навязывания больному своими вопросами четкого различия, либо боимся не увидеть эти важные различия в его переживаниях, если больной сам не подходит к этому. Это подтверждается особенно в отношении ложных восприятий. Насколько трудно получить точные и надежные сведения о свойствах обмана чувств, узнал и сам Фехнер, несмотря на то, что он опрашивал только здоровых и образованных людей, чтобы получить сведения о картинах воспоминаний, последовательных образах и т. д. Он говорит, что очень трудно даже самому получить надежные данные и найти для них правильный способ выражения. «Тщательное и неоднократное самонаблюдение с “удерживанием” обманов чувств, определенная постановка вопроса при работе с другими, боязнь вложить в их уста ожидаемые ответы — все это должно быть непременным условием. В отношении некоторых пунктов едва ли может быть дана объективная гарантия, что, опрашивая других, мы были верно поняты и правильно понимали сами, и что внутри наблюдения имели место сравнимые обстоятельства». Мы относимся к больному как экспериментатор к участнику эксперимента, как это происходит в некоторых современных психологических экспериментах, которые придают особое значение последующим описаниям переживаний испытуемыми. Но мы лишены всех преимуществ тех экспериментов. Мы не можем сами быть участниками эксперимента, мы имеем лишь очень скудный материал по гипнотическим галлюцинациям и иллюзорным переживаниям из собственной жизни. Мы почти никогда не можем далее варьировать условия наступления интересующих нас явлений. И наконец, мы можем лишь очень редко наблюдать больных в то время, как они непосредственно испытывают обман чувств. При острых психозах больные менее склонны по нашей просьбе приступить к самонаблюдению, а в большинстве случаев неспособны к этому. Только исследование по окончании психоза показывает нам, что испытывал больной. У хроников обманы чувств тоже не бывают настолько часты, что мы можем уловить момент их наступления и присутствовать при этом. Так объясняется факт, что вся казуистика получается результатом исследований постфактум.