Пора лечиться правильно. Медицинская энциклопедия

• если уж мы решились на гастроскопию, она должна быть максимально информативна — с биопсией из пяти разных участков желудка. Гистологическое исследование биоптатов позволит сказать, есть гастрит или нет, а также оценить онкологический риск по объему пораженной гастритом поверхности желудка, наличию атрофии, метаплазии и дисплазии. Предпочтительно выполнять гастроскопию при помощи современной аппаратуры высокой четкости с увеличением и подсветкой источником узкого спектра. Такие современные аппараты доступны пока далеко не всем клиникам, но они должны стать стандартом, поскольку позволяют выявлять предраковые состояния с высокой достоверностью и брать прицельную биопсию из подозрительных мест. Если выявляем признаки воспаления, атрофии или язву — тестируем на хеликобактер и проводим эрадикацию;

• если гастрит и язву мы вылечили, хеликобактер уничтожили, а все равно живот болит, то, вероятнее всего, речь идет о сочетании органического поражения (гастрит, язва) и функциональной диспепсии.

Раздел III. Особенности «отечественного» панкреатита

Глава 4. Опоясывающая боль в верхней части живота и боль в подреберьях

Эта глава будет невелика, поскольку заболевания, создающие эти симптомы, преимущественно связаны с поджелудочной железой, желчным пузырем и желчными протоками, а это, наряду с болезнями печени, тема следующей книги.

Тем не менее ключевые моменты мы здесь обсудим.

Для лучшего понимания этой главы необходимо представлять строение панкреатобилиарной системы. Желчь образуется в печени и по желчным протокам собирается в один главный желчный проток (врачи его часто называют «холедох»). Под печенью расположен желчный пузырь, который связан с холедохом, в нем собирается и концентрируется желчь между приемами пищи. Вход в него, и он же выход, только один — из холедоха. Далее холедох, проникая через головку поджелудочной железы, следует к двенадцатиперстной кишке, где открывается в нее на большом дуоденальном сосочке. Там же, рядом с ним на сосочке, обычно открывается в двенадцатиперстную кишку и главный проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток). При этом они нередко сливаются вместе и открываются в кишку общим устьем. На выходе из холедоха имеется циркулярная мышца — сфинктер Одди, который регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Когда в двенадцатиперстной кишке оказывается еда, желчный пузырь сокращается и выбрасывает на нее приготовленный запас желчи.

Строение панкреатобилиарной системы

Острый и интенсивный приступ хронического панкреатита часто протекает с повышением температуры, тошнотой, рвотой, диареей. При этом в крови повышается уровень амилазы и липазы, а если процесс затронул и желчные протоки, то и печеночные ферменты (АСТ, АЛТ, ГГТ и щелочная фосфатаза).

Желчь обеспечивает более эффективное всасывание жиров и активирует ферменты поджелудочного сока, которые играют в пищеварении основную роль.

Ключевое исследование для выявления болезней этой локализации — УЗИ органов брюшной полости. УЗИ видит размеры желчного пузыря, холедоха и поджелудочной железы, видит конкременты (камни) в этой зоне. Это недорогой, точный и безвредный метод, поэтому мы его применяем при любой боли в животе, а для боли, обсуждаемой в этой главе, он просто обязателен.

Боль в правом подреберье, реже в левом, возникающая вскоре после еды и носящая схваткообразный характер — это билиарная боль. При ней делаем УЗИ желчного пузыря и протоков, если находим конкремент — диагностируем желчнокаменную болезнь. Если нет, это может быть спазм сфинктера Одди.

Если боль постоянная, монотонная, преимущественно справа, и при этом прием пищи может ее уменьшать, речь может идти о нарушении двигательной функции желчного пузыря. В этом случае мы делаем не просто УЗИ, но еще и УЗИ с пробным завтраком или фармакологической стимуляцией. Здоровый желчный пузырь должен опорожниться. Если этого после стимуляции не происходит, он остается большим и вялым, диагностируем нарушение его функции.

Если боль опоясывающая, отдает в спину, длительная, мало зависит от еды, скорее можно подозревать панкреатит. УЗИ здесь может показать увеличение отделов поджелудочной железы, расширение Вирсунгова протока, иногда, если панкреатит тяжелый и повторяющийся, УЗИ видит жидкость вокруг поджелудочной железы или полость с жидкостью в ее проекции (псевдокиста).