На заводе Toyota в Джорджтауне детали окрашивались в соответствии с выровненной последовательностью ассортиментных позиций. Первая деталь могла окрашиваться, скажем, в белый цвет, вторая — в синий, третья — в черный, затем снова шла белая деталь. Система подвода краски требовала ее постоянной циркуляции, при этом на каждого маляра приходилось по одному окрасочному пистолету. Каждый раз при смене цвета детали маляр отсоединял наконечник шланга для краски от быстроразъемного соединения и подсоединял к нему окрасочный пистолет. Быстро пропустив через краскопровод струю краски, маляр приступал к окраске очередной детали. Поскольку цвет краски менялся от детали к детали, при окраске очередной детали маляру приходилось отсоединять один шланг и подсоединять другой. При предупреждении ошибок важно учитывать, что обычно люди ведут себя подобно электричеству — они ищут пути наименьшего сопротивления. В данном случае малярам хотелось избежать беспрерывного отсоединения и подсоединения шлангов.
Каждую покрасочную камеру обслуживали три маляра. После того как первый маляр окрашивал очередную деталь, его коллеги, которые продолжали окраску, видели цвет (и ассортимент) поступающих к ним деталей. Предположим, заданная последовательность предполагала, что за белой деталью следовала красная, потом снова белая и т. д. Когда маляр видел, что белый цвет вот-вот понадобится вновь, он не возвращал шланг с белой краской на место (т. е. не подсоединял его к быстроразъемному соединению на стене). Иногда маляр, не соблюдая правил, оставлял не подсоединенными сразу несколько шлангов, а потом ошибочно подсоединял один шланг к быстроразъемному соединению другого. В результате в системе подвода краски смешивались два цвета, что выливалось в серьезную проблему. Подобные ошибки совершались несколько раз в год, и общие потери времени и материалов при ликвидации последствий превышали $80 ООО в год, не считая издержек потребителя (сборочной линии).
Линия покраски простаивала, пока лидеры команд вручную смешивали краску в баках для каждого маляра, и лишь после того как краска была готова, работа линии возобновлялась. Остановка линии часто вела к нехватке деталей на сборке, что тоже было весьма острой проблемой. Предшествующие попытки предупредить совершение ошибок породили следующие «решения»: