Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Фобии привязанности и утраты привязанности – две стороны одной медали – основаны на страхе, что привязанность принесет страдание. Однако эти фобии связаны с разными системами действий и, соответственно, активируют разные части личности. Активность частей, фиксированных на фобии отношений привязанности части личности, как правило, опосредована защитными маневрами избегания и игнорирования отношений привязанности и связанного с ними психического содержания: «Ваше хорошее отношение оплачивается, оно покупное и поэтому ничего не значит», «Я ничего не чувствую, когда мы встречаемся». Для частей, фиксированных на фобии утраты привязанности, характерен призыв к объекту привязанности («крик привязанности») или защитные маневры борьбы, направленной на избегание утраты привязанности и связанного с ней психического содержания: «Пожалуйста, не оставляйте меня, я не могу жить без вас»; «Если вы оставите меня, то я сделаю так, что вы сильно пожалеете об этом». Эти «противоположно направленные» фобии лежат в основе отношений привязанности дезорганизованного/дезориентированного типа (см. главу 3; Liotti, 1999a, b; Main & Solomon, 1986).

Однако даже при сильных фобиях терапевтические отношения остаются матрицей, из которой развивается терапевтический процесс. Разрешение других фобий и проблем пациента зависит от качества этих отношений. Хотя безопасные и надежные терапевтические отношения являются важнейшим условием успешной терапии (Alexander & Anderson, 1994; Kinsler, 1992; Laub & Auerhahn, 1989; Olio & Cornell, 1993; Steele & Van der Hart, 2004; Steele et al., 2001), однако в самом начале терапии такие отношения возникают редко (например: Kluft, 1993a) и являются скорее целью, чем исходной данностью.

Изменения в терапии происходят благодаря взаимодействию между пациентом и терапевтом. Что касается терапевтических отношений, то и терапевт и пациент стремятся к тому, чтобы найти и поддерживать такой оптимальный баланс близости и дистанции в терапевтических отношениях, который бы способствовал более высокому и стабильному психическому уровню обоих. Такой баланс является динамичным и требует искусной подстройки к потребностям разных пациентов (и терапевтов), к разным фазам лечения, а также к разным частям личности пациента. Иногда от терапевта требуется более объективный взгляд на происходящее с пациентом, а иногда – более теплое отношение (Janet, 1919/1925; Steele & Van der Hart, 2004b).

РАБОТА С ФОБИЯМИ ПРИВЯЗАННОСТИ НА РАЗНЫХ ФАЗАХ ТЕРАПИИ

Фобии привязанности и утраты привязанности представляют особенно серьезную проблему у пациентов с опытом хронической психической травмы, которую они получили в контексте межличностных отношений. Поэтому в терапии таких пациентов работа с темами, связанными с отношениями привязанности, происходит на протяжении всех трех фаз терапии. На первой фазе – снижения выраженности симптоматики и стабилизации – пациент или участвующие в терапевтических отношениях отдельные диссоциативные части могут демонстрировать разные уровни избегания. Попытки терапевта наладить контакт могут встретить решительный отпор и вызывать серьезные конфликты сближения/избегания, которые терапевт на первых порах может не распознать. Между тем некоторые части личности пациента могут позволить себе внести в терапию больше материала, чем другие, и, прежде чем сделать это, они могут проверять намерения терапевта и его надежность, не вынося, впрочем, эти волнующие темы для обсуждения, а прибегая к «тестирующему» поведению.

С развитием терапевтических отношений может обостриться конфликт между страхом отношений привязанности и потребностью в них. На первой фазе лечения терапевт должен быть внимательным к проявлениям этой коллизии у пациента в целом и между частями его личности. Терапевт должен регулировать терапевтические отношения, ориентируясь на уровень психической эффективности пациента и разных частей его личности, особенно тех, которые принимают активное участие в лечении в данный момент времени.