Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Как правило, независимо от диагноза первой вступает в контакт с терапевтом та часть личности пациента (ВНЛ), которая отвечает за повседневное функционирование. При этом некоторые ВНЛ предпочитают избегать отношений привязанности, тогда как другие – нет. Однако независимо от стиля привязанности ВНЛ для одних частей личности терапевт становится тем, кто может о них позаботиться, поэтому они будут стремиться сохранить отношения привязанности с ним, тогда как для других частей, активность которых регулируется защитными системами, терапевт, скорее всего, предстанет как пугающая фигура, ответом на взаимодействие с которой будет активация стратегий избегания. Так начинается борьба тенденций сближения—избегания в терапевтических отношениях, которая столь характерная для терапии пациентов, страдающих от последствий травмы. Решающее значение для терапии приобретает умение терапевта поддерживать такой оптимальный уровень дистанции в отношениях с пациентом, чтобы сила конфликта сближения – избегания не превышала способности пациента справляться с ним (то есть актуального психического уровня). Терапевт всегда должен помнить о необходимости соблюдать баланс в своих интервенциях так, чтобы ни фобия привязанности, ни фобия утраты привязанности не проявлялась слишком сильно.

Первые интервенции направлены, прежде всего, на функционирование пациента в повседневной жизни (то есть адресованы ВНЛ). Они осуществляются в рамках подхода формирования навыков и включают психологическое просвещение пациента, которому рассказывают о терапевтических отношениях, привязанности, зависимости и автономии (см. главу 12). На начальной фазе терапии обращение к АЛ не напрямую, а «через» ВНЛ может быть более эффективным. Очень часто, однако, терапевт ошибочно принимает переживания ВНЛ за переживания всей личности пациента, за опыт целостной унитарной личности. Поэтому, обращаясь к пациенту, терапевт должен найти такие слова и формулировки, чтобы их услышали и поняли все части личности пациента.

Эмпатия необходима терапевту для предупреждения и разрешения тупиковых ситуаций в терапии. Очень важно, чтобы сочувствие к страданиям пациента, связанным с последствиями травматизации, сочеталось с вниманием и чуткостью к нарушениям и разрывам в отношениях привязанности между терапевтом и пациентом. Терапевт сопереживает тому, что происходит с пациентом в моменты этих разрывов и не предпринимает со своей стороны каких-либо защитных маневров. При этом на эмпатию терапевта не должно влиять то, в какой степени у пациента искажено восприятие реальности. Преодолеть искажения в отношениях между терапевтом и пациентом помогает сочувствие терапевта и его интервенции, в которых он связывает переживания прошлого с реакциями пациента в настоящем, тогда как попытки выяснить, «на чьей стороне правда» или защитная позиция, вряд ли будут способствовать достижению желаемого результата. Только после того как рабочие отношения сотрудничества между терапевтом и пациентом восстановлены, у терапевта появляется возможность оказать пациенту помощь в коррекции ошибочных представлений или восприятий.

Последовательное и понятное для пациента поведение терапевта является одним из главных факторов, способствующих ослаблению фобии привязанности и утраты привязанности и росту психической эффективности пациента. Доступность терапевта по первому требованию, даже если бы такое и было возможно, не принесло бы пациенту пользы. Однако очень важно, чтобы в терапевтических отношениях с пациентами, страдающими от последствий травмы, были оговорены параметры регламентируемой доступности терапевта на случай чрезвычайных ситуаций (Gunderson, 1996). Между пациентом и терапевтом должны быть установлены четкие правила, регулирующие их контакты, помимо запланированных сессий, такие, например, как телефонный звонок в кризисной ситуации. Пациент также должен знать, куда и к кому он может обратиться в случае кризиса, когда терапевт отсутствует.

Преодоление фобии привязанности