Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Разделение личности при третичной диссоциации приводит к следующему усложнению личностной системы: наряду с несколькими АЛ у индивида формируется несколько ВНЛ (Nijenhuis & Van der Hart, 1999a; Van der Hart et al., 1998). Мы полагаем, что третичная диссоциация личности характерна для расстройства диссоциированной идентичности (РДИ, DID), связанного с тяжелой длительной травматизацией в детстве (Boon & Draijer, 1993; Kluft, 1996a; Putnam, 1989, 1997; Ross, 1989). В этом случае системы действий повседневной жизни – исследования окружающего мира, привязанности, заботы, сексуальности – сосредоточенные при первичной и вторичной диссоциации личности в одной ВНЛ, разделены среди нескольких ВНЛ. Как и в некоторых случаях вторичной структурной диссоциации, отдельные АЛ могут становиться более сложно организованными и автономными, принимать участие в повседневной жизни и использовать, помимо защитных, иные системы действий. Хотя таким образом эти АЛ приобретают некоторые характеристики ВНЛ, все же их активность в значительной степени остается опосредованной древними видовыми защитами.

ДИССОЦИАТИВНЫЕ ЧАСТИ ПРИ ДИССОЦИАТИВНОМ РАССТРОЙСТВЕ ИДЕНТИЧНОСТИ

В критериях DSM-IV для диагностической категории РДИ (DID) утверждается[9], что каждая из «идентичностей», или «личностных состояний» обладает «своей собственной, относительно постоянной моделью восприятия и осмысления отношения к окружающему миру и самому себе» (APA, 1994, p. 484). Однако нам кажется, что это описание не охватывает всего многообразия проявлений диссоциативных частей при третичной диссоциации личности. В нашей клинической практике мы часто наблюдаем у пациентов с РДИ части личности (особенно некоторые АЛ), у которых нет имени или иных четко определенных характеристик. Диагноз РДИ предполагает наличие амнезии и поочередное переключение, по крайней мере, между двумя «идентичностями», но формы и характеристики диссоциативных идентичностей не уточняются. Кроме того, DSM-IV различает разные типы диссоциативных частей личности – пассивные, зависимые, депрессивные, враждебные, контролирующие, страдающие чувством вины, при этом отсутствует описание отличий «идентичностей» у пациентов с РДИ и пациентов с НДР. На практике клиницисты склонны применять диагноз НДР в тех случаях, когда диссоциативные части личности пациента не столь самостоятельны и развиты, как это бывает при РДИ (см. ниже), хотя в DSM-IV отсутствуют четкие указания на этот счет.

Мы полагаем, что вторичная и третичная диссоциация личности различаются по нескольким параметрам. Амнестические барьеры, разделяющие при вторичной диссоциации (и НДР) диссоциированные части личности, не так глубоки, как при третичной диссоциации (РДИ). ВНЛ при вторичной диссоциации является «основным держателем акций» личности, а АЛ проявляются в повседневной жизни реже, их активность, как правило, не опосредована системами действий повседневной жизни. АЛ при вторичной структурной диссоциации связаны по большей части с системами защиты, а ВНЛ представлены в единственном числе. Проявления АЛ в повседневной жизни обычно происходят в результате оживления травматических воспоминаний или воздействия стимула, вызвавшего к действию защитную систему, опосредующую активность той или иной АЛ. Например, у пациента может быть АЛ, связанная с паттерном борьбы, активация которой происходит всякий раз, когда начинаются сексуальные отношения, для данной АЛ имеющие значение сексуального насилия. Функции этих частей, как правило, являются ограниченными, и у них часто отсутствует чувство связи с настоящим. В принципе число частей личности мало зависит от того, является диссоциация вторичной или третичной. Пациент с вторичной структурной диссоциацией может иметь множество АЛ, тогда как пациент с третичной диссоциацией личности может иметь только две ВНЛ и две АЛ. Впрочем, обычно большее количество разделений связано с меньшей психической эффективностью и большей вероятностью третичной диссоциации личности.

С другой стороны, пациенты с третичной диссоциацией имеют несколько ВНЛ, активных в повседневной жизни. ВНЛ становятся активны не вследствие оживления травматических воспоминаний, как это бывает с АЛ, а при выполнении особых функций и решении конкретных повседневных задач в разных областях текущей жизни пациента. Например, некоторые части проявляют активность только на работе, другие при исполнении родительских функций, третьи – в сексуальных отношениях.

Мы предполагаем, что причина разделения ВНЛ связана с невозможностью для ребенка, лишенного поддержки, эмоционально заброшенного, переживающего жестокое обращение, интегрировать системы повседневной жизни, когда ее различные аспекты сами по себе травматичны.