Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Хотя для простоты изложения мы разграничили негативные и позитивные, соматоформные и психоформные симптомы, в нашей практике мы встречаем эти симптомы в разных комбинациях в клинической картине расстройства реального пациента. Позитивные и негативные симптомы могут сменять друг друга или присутствовать одновременно. Так, например, позитивный симптом в аффективной сфере, представляющий собой вторжение сильного аффекта, сменяется негативным симптомом (блокирование эмоциональной реакции). Так как аффект связан с поведением, то диссоциированному аффекту также могут соответствовать и соматоформные диссоциативные симптомы. Например, диссоциативная часть, испытывающая ярость, может нанести удар по стене (позитивный соматоформный симптом). Другая диссоциативная часть, сменившая предыдущую, ничего не знает об аффекте ярости (негативный психоформный симптом) и утверждает: «Я не била об стенку, просто рука затекла» (негативный соматоформный симптом).

Большая выраженность (частота и интенсивность) негативных симптомов обычно связана с тем, что именно ВНЛ чаще и дольше других диссоциативных частей владеют исполнительным контролем. Для ВНЛ более характерна негативная диссоциативная симптоматика, тогда как позитивные симптомы ВНЛ связаны с относительно редкими спорадическими вторжениями АЛ. Однако в некоторых случаях и позитивные симптомы становятся более стойкими, резко контрастируя с контекстом повседневной жизни. Когда это происходит, ВНЛ становится менее эффективной из-за частых вторжений АЛ. Кроме того, постепенно в ходе терапии, по мере того как все части личности начинают чувствовать себя в безопасности в кабинете терапевта, все большее число АЛ могут пожелать вступить в контакт с терапевтом, что также может привести к увеличению частоты и интенсивности явлений вторжения. В таблице 5.1 приведен обзор диссоциативных симптомов: негативных и позитивных, психоморфных и соматоформных.

ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Когда в 1970–1980-х диссоциация была открыта повторно (например: Hilgard, 1977), область диссоциативных явлений была расширена за счет симптомов, которые преимущественно затрагивали сферу внимания, в том числе наблюдающихся при гипнозе, такие как абсорбция, грезы наяву, поглощенность фантазией, измененное чувство времени, трансовое поведение и так называемый дорожный транс (например: Bernstein & Putnam, 1986; Hilgard, 1977; Ray & Faith, 1995; Ross, 1996; Putnam, 1997). К изменениям сознания может быть отнесен широкий спектр состояний и симптомов, распространенных как в норме, так и при патологии (например: Carlson, 1994; Coons, 1996), в отличие от структурной диссоциации, которая определяется нами только как непосредственная реакция и последствие при психической травме.

Таблица 5.1. Феноменологическая классификация диссоциативных симптомов (Nijenhuis, 2004; Van der Hart et al., 2000)

Изменения сознания, если это не выходит за определенные рамки, необходимы для решения задач адаптации. Такие изменения в рамках нормы всегда происходят в повседневной жизни каждого человека. Для того чтобы какая-либо система действий могла развернуть ту или иную тенденцию к действию, например, выполнить работу или позаботиться о другом человеке, требуется адаптивное сужение поля сознания, фокусировка внимания. Активация других систем действий, таких, например, как системы регуляции энергии, требует снижения уровня сознания для отдыха и сна.

Для прояснения различия между структурной диссоциацией и изменением сознания вернемся к определению истерии, данному Жане (термина, издавна используемого для обобщенного обозначения диссоциативных расстройств). Жане определял истерию как «форму психической подавленности, депрессии, характеризующуюся сужением поля сознания и тенденцией к диссоциации и самостоятельному развитию систем идей и функций, составляющих личность» (Janet, 1907, p. 332; курсив авторов). (Под «психической депрессией» Жане понимал не нарушения в аффективной сфере, а скорее снижение уровня психической эффективности.) Очевидно, что для Жане диссоциативные явления и изменение (сужение) сознания не были рядоположенными, однако он отмечал, что все эти состояния могут встречаться у индивидов, переживших психическую травму.

Поле сознания