Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Наши пациенты, перенесшие в детстве психическую травму длительного жестокого обращения, часто рассказывали о состояниях резкого снижения уровня сознания сразу после эпизодов насилия, которые были похожи на посттравматические состояния ветеранов Первой мировой войны. Эти пациенты часто вспоминали о том, как они прятались в чулане или другом «безопасном месте», забирались с головой под одеяло, «отключались» от того, что с ними происходило, «утрачивали способность думать», не могли сосредоточиться, «погружались в мир фантазии», «тонули во тьме», «блокировали телесные ощущения», «находились в прострации».

Изменения сознания и диссоциативные симптомы: результаты исследований

Данные исследований подтверждают тот факт, что сужение и снижение уровня сознания не относятся к кругу диссоциативных явлений, хотя часто сопровождают диссоциацию. Так, анализ данных, полученных при помощи Опросника диссоциации (Dissociation Questionnaire; DIS-Q; Vanderlinden, Van Dyck, Vandereycken & Vertommen, 1993), показывает низкие значения коэффициентов корреляции между абсорбцией (изменением сознания) и другими факторами опросника, описывающими структурную диссоциацию (амнезия, фрагментация идентичности, утрата контроля). Показатели пациентов с диссоциативными расстройствами по Опроснику соматоформной диссоциации (Somatoform Dissociation Questionnaire; SDQ-20; Nijenhuis et al., 1996) также показали более низкую корреляцию с фактором абсорбции в DIS-Q по сравнению с другими факторами этого опросника.

В Шкалу диссоциативных переживаний (Dissociative Experiences scale, DES; Bernstein & Putnam, 1986)[14] вошли пункты, которые описывают как «непатологические», так и «патологические» диссоциативные феномены (Waller et al., 1996). Как мы уже отмечали, «непатологические» состояния, такие как абсорбция и погруженность в образы фантазии, не связаны со структурной диссоциацией, тогда как «патологические» пункты DES действительно описывают явления структурной диссоциации. Результаты исследования Уоллера, Пат-нема и Карлсон (Waller et al., 1996) показали, что пункты DES, направленные на оценку «патологической» диссоциации, являются более эффективными по сравнению с общим баллом DES при определении индивидов с хронической диссоциацией. В этих пунктах, объединенных в субшкалу DES-T (здесь «Т» означает «таксон»), приведены описания клинических форм диссоциации, среди них отсутствуют «непатологические» пункты, касающиеся измененных состояний сознания. DES-T лучше предсказывает по сравнению с DES не только НДР и РДИ, но и расстройство деперсонализации (Simeon et al., 1998). Эти авторы (Waller et al., 1996) пришли к выводу, что полученные ими результаты подтверждают представление Жане о том, что «существует две категории индивидов: у одних есть хронические диссоциативные состояния, тогда как у индивидов, относящихся к другому типу – нет» (Waller et al., 1996, p. 315). Хотя DES-T измеряет проявления структурной диссоциации несколько лучше, чем DES, на показатели DES-T могут оказывать влияние изменения сознания при ответах на вопросы этой методики самоотчета (Levin & Sprei, 2003).

Другие исследования показывают, что изменения сознания не специфичны исключительно для пациентов с травмой, но встречаются при разных психических расстройствах. Ливитт (Leavitt, 2001) привел данные, согласно которым изменения сознания распространены среди пациентов с разными расстройствами, не обязательно этиологически связанными с психической травмой. Он также пришел к выводу, что степень патологичности изменений сознания, по-видимому, связана с более общей психопатологией, а не диссоциацией как таковой. Так, большинство людей с изменениями сознания не страдают структурной диссоциацией, но у большинства пациентов со структурной диссоциацией наблюдаются также патологические изменения сознания. Изменения сознания являются, таким образом, важным, но не специфичным признаком структурной диссоциации, то есть присутствие этих состояний может указывать на возможную структурную диссоциацию, но не служит прямым ее индикатором. Наконец, по крайней мере, в одном исследовании показано, что симптомы структурной, или «патологической», диссоциации связаны с травматизацией, тогда как для явлений изменения сознания такой связи выявлено не было (Irwin, 1999).

Итак, изменения сознания встречаются у пациентов с самыми разными психическими расстройствами. Изменения сознания далеко не всегда являются проявлениями структурной диссоциации, однако могут сосуществовать с ней. Клиницист, наблюдающий у своего пациента устойчивые явления изменений сознания (особенно патологических), должен быть особенно внимательным и исследовать возможность структурной диссоциации.

Деперсонализация и дереализация