Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

К другим симптомам ОСР, включенным в обязательные диагностические критерии этого расстройства, относятся устойчивые симптомы повторного проживания, выраженное избегание стимулов, связанных с травмой, высокий уровень физиологической реактивности или тревожность. Ранее мы обосновали нашу точку зрения, согласно которой симптомы вторжения могут быть отнесены к группе позитивных диссоциативных симптомов, а причиной симптомов физиологической реактивности может быть активность диссоциативных частей личности. Таким образом, постановка диагноза ОСР требует учета как негативных, так и позитивных диссоциативных симптомов.

В простых случаях ОСР можно говорить, вероятно, о структурной диссоциации, при которой в личности индивида присутствует довольно простая АЛ, а ВНЛ вбирает в себя всю дотравматическую личность индивида. В течение нескольких недель после травмы большинству удается интегрировать эти две части личности и преодолеть ОСР. Однако значимая часть индивидов, переживших травму, не справляется с этой внутренней задачей, и тогда ОСР переходит в ПСТР. Отсутствие проработки («нереализация») травматического опыта может также лежать в основе таких сопутствующих черт ОСР, как чувство отчаяния, вины, безнадежности (например, препятствующее восстановлению после травмы хроническое горе, с которым АЛ не может справиться), импульсивные и рискованные формы поведения (например, позитивные симптомы АЛ).

При сложных случаях ОСР может быть несколько простых АЛ. Иначе говоря, простые случаи ОСР связаны с первичной, а сложные – с вторичной диссоциацией личности. Например, при сложном ОСР у пострадавшего могут сформироваться две АЛ, активность которых протекает либо параллельно (переживающая и наблюдающая), либо последовательно (например, одна фиксирована на реакции оцепенения, другая – на абсолютном подчинении). Иногда симптомы ОСР появляются в ответ на переживание события, в котором угроза представлена не в явном виде, а только обозначена. При этом, однако, происходит реактивация воспоминаний о прошлых травматических переживаниях индивида (см. феномен двойной эмоции, описанный в главе 5), которая играет главную роль в формировании посттравматических симптомов, хотя это часто остается незамеченным. В этих случаях травматическое расстройство будет более сложным.

Посттравматическое стрессовое расстройство

ПТСР определяется как острое при продолжительности менее трех месяцев, как хроническое, если симптомы сохраняются три и более месяца, и отсроченное при появлении симптомов как минимум через полгода после травматического события. Кроме переживания потенциально психотравмирующего события, для постановки диагноза ПТСР также требуется присутствие стойких проявлений повторного проживания травматической ситуации (критерий В), стойкого избегания (критерий С), постоянно повышенного уровня физиологической реактивности (критерий D), также требуется, чтобы симптомы наблюдались в течение более месяца (критерий Е) (APA, 1994). Мы считаем, что повторное проживание травматического опыта, а также некоторые проявления избегания и физиологической реактивности по своей природе являются диссоциативными, так что ПТСР может рассматриваться в качестве диссоциативного расстройства, как это и предлагалось ранее (Brett, 1996; Chu, 1998a; Van der Hart et al., 2004).

Согласно теории структурной диссоциации личности, при ПТСР выраженность диссоциативных симптомов и их относительная доля в общей клинической картине должны быть ниже по сравнению с сложным ПТСР и РДИ. Действительно, данные исследований показывают, что значения показателей методик, оценивающих диссоциацию, у пациентов с ПТСР ниже, чем у пациентов с диссоциативными расстройствами DSM-IV, однако значимо выше, чем у испытуемых без ПТСР (например: Bremner et al., 1992; El-Hage et al., 2002; Espirito Santo & Pio-Abreu, 2007).