Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

У большинства пациентов с ПТСР (около 80 %), помимо проявлений повторного проживания, избегания и физиологической реактивности, присутствуют самые разные коморбидные симптомы или они получают дополнительный диагноз какого-либо расстройства (например: Van der Kolk et al., 2005). К числу коморбидных ПТСР относятся симптомы тревожных расстройств, расстройств настроения, злоупотребление психоактивными веществами (McFarlane, 2000), диссоциативных расстройств (например: Johnson et al., 2001), соматические жалобы (например: Van der Kolk et al., 1996), синдром дефицита внимания/гиперактивности (Ford et al., 2000), личностные изменения и расстройства (Southwick et al., 1993). Дополнительные симптомы и расстройства бывают настолько выражены, что могут отвлечь внимание терапевта или исследователя от проблем, связанных с последствиями травматизации (Van der Kolk & McFarlane, 1996).

Сложное ПТСР

Среди «сопутствующих описательных признаков» простого ПТСР, приведенных в DSM-IV, есть много симптомов сложного ПТСР (Herman, 1992a, 1993), известного также как неуточненная реакция на тяжелый стресс (disorders of extreme stress not otherwise specified, DESNOS; Ford, 1999; Pelcovitz et al., 1997; Roth et al., 1997; Van der Kolk et al., 2005). Это расстройство изначально определялось как расстройство длительного тяжелого стресса, особенно при детском насилии. Некоторые авторы используют термин «хронический ПТСР» в тех случаях, когда более уместным был бы термин «сложный ПТСР» (например: Bremner et al., 1996; Feeny et al., 2002). Большинство пациентов со сложным ПТСР в детстве пережили хроническую психическую травму в контексте отношений с важным взрослым (Bremner et al., 1993; Breslau et al., 1999; Donovan et al., 1996; Ford, 1999; Ford & Kidd, 1998; Roth et al., 1997; Zlotnick et al., 1996). Согласно данным клинических наблюдений, у этих пациенов присутствуют тяжелые диссоциативные симптомы, что находится в полном согласии с теорией структурной диссоциации (Dickinson et al., 1998; Pelcovitz et al., 1997; Zlotnick et al., 1996). Однако для диагностики сложного ПТСР необходима оценка соматоформной диссоциации и более точная оценка психоформных диссоциативных симптомов.

Кроме симптомов ПТСР (Ford, 1999), пациенты со сложным ПТСР имеют нарушения характера и высокий риск повторной виктимизации (Herman, 1993; Ide & Paez, 2000). Предложенные критерии сложного ПТСР включают следующие группы симптомов: 1) нарушение регуляции аффектов и импульсов, 2) нарушение внимания или сознания, 3) нарушение самовосприятия, 4) нарушения в сфере межличностного общения, 5) соматизация и 6) нарушения смысловой системы (Pelcovitz et al., 1997; Roth et al., 1997; Van der Kolk et al., 1993, 2005). Существует большая вероятность того, что эти симптомы обладают диссоциативной природой (см. главу 5; Van der Hart et al., 2005).

Мы предположили, что сложное ПТСР связано с вторичной структурной диссоциацией – одной ВНЛ и несколькими АЛ (Van der Hart et al., 2005). При сложном ПСТР проявления АЛ не такие очевидные, как это бывает при РДИ. Другими словами, при сложном ПТСР АЛ не так самостоятельны и сложны, как при РДИ.

Пограничное расстройство личности

В большинстве случаев пограничное расстройство личности (ПРЛ) связано с травматическим опытом, диссоциативными симптомами и другими травматическими расстройствами (например: Herman & Van der Kolk, 1987; Laporte & Guttman,1996; Ogata et al., 1990; Zanarini et al., 2000). Лонгитюдные исследования индивидов, страдающих разными расстройтвами личности, показали, что пациенты с ПРЛ обладают самыми высокими показателями травматизации (особенно это касается сексуальной травмы, в том числе сексуального насилия в детском возрасте), самыми высокими показателями ПТСР и самым ранним возрастом, при котором произошло первое травматическое событие (Yen et al., 2002). Многие исследования устанавливают связь между ПРЛ и сексуальным насилием (например: Zanarini et al., 2002; McClean & Gallop, 2003). В других исследованиях также отмечаются высокие показатели пренебрежительного отношения в детстве (Zanarini et al., 1997) и связь более тяжелых форм ПРЛ с более тяжелой травматизацией (Yen et al., 2002; Zanarini et al., 2002).