Психотерапия. Искусство постигать природу

Начало лечения пациентов, находящихся в состоянии декомпенсации

Когда пациент переживает такое состояние декомпенсации, что уже нуждается в госпитализации, цель начальной фазы лечения совершенно ясна. Такие пациенты испытывают постоянное страдание из-за острой или хронической потери объекта, реальной или воображаемой. Они чувствуют исключительную ранимость к отвержению со стороны окружающих и болезненные сомнения в своей человеческой привлекательности. Это справедливо по отношению к целому спектру диагнозов. Когда мы в состоянии проникнуть сквозь защитную вуаль симптомов и довести до пациентов свое внимание, интерес и заботу, тогда мы будем допущены в их мир. В подавляющем большинстве случаев при работе с госпитализированными пациентами основная задача состоит в установлении привязанности (см. главу 6).

Рекомендации по организации начальной стадии работы с госпитализированными больными и по разнообразным приемам их лечения часто приводят в замешательство как начинающих, так и опытных клиницистов. Мы видим примеры различных стилей поведения и различных индивидуальных подходов при установлении контакта с пациентами. Некоторые, на первый взгляд, рискованные методы доказывают свою работоспособность. Много лет тому назад доктор Джон Розен создал метод «прямого анализа». Он со своими пациентами изображал психотические характеры. Например, получили известность роли Хозяина и Повелителя, Бога и Дьявола, которые он принимал в своих удивительных беседах с острыми психотическими больными. Не менее поражает метод Элвина Семрада. В отличие от стиля Розена его комментарии были простыми, несколько грубоватыми, реалистичными, причем он всегда садился позади пациента. Оба терапевта достигли значительных успехов в установлении контакта с пациентами и компенсации их психических нарушений. Можно было бы назвать и много других необычных и сильно отличающихся друг от друга стилей общения с пациентами.

Общим для всех этих специалистов является глубокий интерес к своим пациентам, неподдельное внимание и желание войти с ними в близкий контакт. Они продолжают стучаться в двери больной души до тех пор, пока не добьются ответа. Они обращаются к самым уязвленным сторонам личности пациента и в конце концов создают привязанность. Часто это достигается на психотической основе – единственно возможной для большинства пациентов. Однако именно на таком уровне терапевт получает доступ к душе пациента. Когда такое происходит и два человека начинают работать вместе, то возникает возможность для развития клинического переноса.

Декомпенсированные пациенты часто очень открыты эмоционально. Они выворачивают свою душу в бурных, похожих на сновидения откровениях. В этот период могут возникать необычные обсуждения психодинамики, воспоминаний прошлого в их связи с настоящим и необычных форм психологического инсайта. Не отрицая важности исследования и интерпретации впечатляющих проявлений психотической динамики и не преуменьшая их важности с точки зрения долговременных целей лечения, мы должны понять, что на ранней стадии лечения самая главная задача терапевта состоит в том, чтобы внимательно выслушать пациента. Привязанность борется с регрессивной тенденцией к изоляции и отстраненности. Беседа терапевта и пациента – это путь к привязанности.

Другие пациенты могут пытаться достичь такой же привязанности через отыгрывание вовне, что потребует от терапевта многих часов административной работы, или же путем применения комплекса медикаментозных средств. Однако основа остается той же самой: пациент проверяет слабую вероятность того, что другой человек может проявить интерес, настойчивость и выдержать до конца его неуклюжие просьбы о помощи. Если терапевт и пациент продержатся до конца этого психологического испытания, значит, они успешно прошли стадию начала лечения.

Переход к средней фазе

Два фактора указывают на завершение начальной фазы терапии. Один из них – это возникновение клинического переноса. Как уже подчеркивалось ранее, перенос представляет собой развитие по отношению к терапевту определенного набора чувств, мыслей и установок, которые остаются относительно неизменными. Простая сверка с реальностью уже не может изменить эти чувства, и они все равно сохраняются, даже вопреки рациональному пониманию их иррациональности. Второй фактор, возможно, более важный, – это осознание пациентом неосуществимости его исходной фантазии о том, будто терапевт, как по волшебству, разрешит все его проблемы и избавит от накопившихся разочарований. Пробивающееся наружу чувство безысходности приводит к возвращению прежних симптомов. Неприятные чувства, связанные с долгим, несчастным прошлым пациента, начинают выходить на поверхность и направляются на терапевта. Все это свидетельствует о наступлении негативного переноса. Медовый месяц закончился.