Психотерапия. Искусство постигать природу

Негативное начало

Начало терапии – это стадия, полная загадок. Каким образом я мог бы узнать, что во втором из приведенных мной случаев изначальный негатив пациента связан лишь с его ранними защитами от зависимости или с гомосексуальной тревожностью? Что если за этим защитным раздражением скрывалась выстраданная надежда на признание, несмотря на его отталкивающее поведение? Конечно же, эту негативную форму начальной стадии я встречал многократно, особенно у пациентов-шизофреников. К сожалению, не существует единственно правильного объяснения раннего негативизма, и непонятно, когда пациенту следует порекомендовать другого терапевта. В этом случае я полагаюсь на такой трудно формализуемый фактор, как собственное клиническое суждение. Пациент, о котором идет речь, очень настойчиво подчеркивал переживаемое им чувство унижения и вместе с тем признавал, что считает меня по-настоящему компетентным и что я ни разу не поступил несправедливо по отношению к нему. Вместе с тем неприятности у него на работе продолжались. Наибольшее облегчение ему принесла мысль о прекращении терапевтических отношений со мной и переходе к терапевту, который был бы значительно старше меня по возрасту. У него совершенно не было ощущения, что его отвергают. Если бы даже подобные отношения повторились при взаимодействии с другим терапевтом, все равно у пациента было достаточно мотивации, чтобы не прекращать терапию вторично. Сочетание этих факторов: прогрессирующего чувства унижения, ухудшения работоспособности, развитого наблюдающего Эго и первоначального отсутствия негативизма при обращении – привело к тому, что я откликнулся на его просьбу о новом терапевте.

Когда первую стадию процесса нельзя отнести к категории медового месяца, профессионализм терапевта подвергается серьезному испытанию. Мы всегда стремимся вселить в пациента надежду на то, что терапевт является самым нейтральным человеком по отношению к его личности и жизненным трудностям. Можно сказать, что мы хотим принимать пациентов такими, какими они являются в действительности. Мы хорошо понимаем, что многие хрупкие личности на самом деле хотят сказать «здравствуйте», говоря «до свидания». Такова избегающая позиция многих шизоидных и психотических пациентов по отношению к обществу. Нас не должно вводить в заблуждение поведение таких пациентов, которые в течение длительного времени подвергают проверке терпение и самообладание терапевта. Они не хотят, чтобы их примитивные фантазии о смерти и разрушении реализовались. Они испытывают облегчение, когда терапевт продолжает лечение, не смущаясь их демонстративным негативизмом.

Но, если патологические отклонения пациента не слишком велики, оценить первую негативную стадию не так-то просто. Возможно, лучше ошибиться в сторону продолжения терапии, чем в сторону ее прекращения. Однако, когда на начальной стадии лечения пациент горячо настаивает на том, что ему трудно выносить вас, полезно, видимо, поднять вопрос о его переходе к другому терапевту. Как и в описанном выше случае, если пациент не воспринимает эту рекомендацию как отказ, будет вполне корректно передать такого пациента другому терапевту.

Очень помогает, если пациент ранее уже имел опыт прохождения психотерапии. Можно проверить, реагирует ли он на нового терапевта так же, как на предыдущего, или иначе. Если все происходящее теперь часто встречалось и в прошлом, то мы можем привлечь внимание пациента к этому факту. Тем самым можно уберечь пациента от лишних страданий, позволив ему продолжать лечение, а не заставлять его проходить весь путь снова. Прослеживание прошлых переносов пациента – это один из самых полезных источников информации для оценки терапевтом теперешнего переноса.

Долгое начало

Как уже отмечалось в главе о переносе, для некоторых пациентов медовый месяц растягивается на весь период психотерапии. Как только их безопасности и хрупкому равновесию угрожает что-то негативное, у них сразу появляются резонные причины, чтобы закончить лечение. Часто в этом им помогают объективные жизненные трудности (смена работы, рождение ребенка и т. д.), которые нарушают их психологический баланс. Прекратив лечение, они продолжают жить своей жизнью. Довольно часто такие пациенты через какое-то время возвращаются в психотерапию. В таких случаях терапевт должен считать, что психотерапия была прервана, а не закончена. Ее начальная фаза может растянуться на долгое время, иногда на годы.