Психотерапия. Искусство постигать природу

Есть немало параноиков, обсессивных шизофреников и маниакальных пациентов, которые отказываются принимать лекарства. У них есть страх воздействия

. Их симптомы создают ощущение безопасного положения между отстраненностью и близостью к окружающим их людям. Если они окажутся слишком близко, они поглотят (или убьют) других или же будут поглощены сами; если будут слишком далеко, они столкнутся с потерей, депрессией и, возможно, самоубийством. Они не доверяют лекарствам и тем, кто их выписывает. Таких пациентов очень трудно вести, им надо ставить границы – либо они принимают лекарства, либо мы отказываемся с ними работать. В исключительных случаях может потребоваться помощь правоохранительных органов, чтобы обеспечить безопасность пациента. На этом пути аналитик должен постоянно, несмотря на серьезные психотические барьеры, пытаться объяснить смысл медикаментозного лечения. Когда пациент станет более компенсированным, важно вернуться к этой межличностной борьбе и вновь исследовать ее значение. Можно быть уверенным в том, что в процессе длительной работы с такими людьми будет повторяться похожий сценарий конфликта. Постоянная открытость терапевта в конце концов позволяет добиться сотрудничества с пациентом.

В период компенсации болезненные чувства будут приписываться приему медикаментов. Депрессия, которая следует за острыми приступами шизофрении, может приписываться затормаживающему воздействию лекарств. В частности, маниакальные пациенты будут прекращать прием лития при наступлении депрессии. Маниакальное настроение предохраняет от развития сильной депрессивной грусти, оказывая постоянное сопротивление приему медикаментов. Поскольку медикаментозное лечение представляет собой угрозу волшебным решениям проблем, оно воспринимается враждебно. Нередко пациенты просто снижают дозы или вообще прекращают прием лекарств, при этом совершенно не информируя терапевта. Активные расспросы о приеме пациентом лекарств, о его отношении к ним на этой фазе лечения принесут больше блага, чем вреда. Пациент отыгрывает негативный перенос, который выражается в форме недоверия к терапевту, через отказ от строгого режима приема лекарств. Если терапевт воспринимает тему медикаментов как постороннюю, значительная часть недоверия будет похоронена пациентом в его скрытом манипулировании приемом лекарств.

Барьеры с позиции терапевта

Не только пациент может считать применение лекарств своим поражением; многие терапевты придерживаются мнения, что любая их деятельность, кроме наблюдения, прояснения или интерпретации, не является психотерапией. Выведение из-под непосредственного психического контроля пациента даже малой толики его автономии будет уменьшать шансы пациента на аутентичные и самостоятельные изменения. Такие теории не только препятствуют применению лекарств; но, если лекарства уже применяются, пренебрежение к ним терапевта может перейти к пациенту. Если пациент чувствует, что психофармакология принесет терапевту поражение, он столкнется с трудностями, преодолевая эту ауру пессимизма.

Противоположная проблема возникает, когда терапевт возлагает чересчур большие надежды на применение лекарственных препаратов. Чрезмерное увлечение употреблением медикаментов может помочь преодолеть нежелание пациента работать, но та высокая цена, которой достигается такая готовность, отзовется впоследствии в процессе терапии. Не следует развивать у пациента ожидания, что лекарства дают чудесное избавление. Иначе появится неизбежная депрессия. Пациент почувствует себя невосприимчивым не только к терапии, но и к самим лекарствам. Тогда сразу может возникнуть безвольная безнадежность и отказ от лечения, если не еще худшие последствия. Было бы полезно сдержанное описание без ноток безнадежности возможных эффектов приема данных лекарств. Кроме того, нужно соблюдать чувство меры при описании возможных побочных эффектов лекарств, чтобы не возбуждать у пациента кошмарных фантазий о тиках, треморе и физической недееспособности.

Вместе с тем терапевт тоже может чувствовать сомнения относительно эффективности применения лекарственных препаратов и, несмотря на их употребление, считать, что улучшение пациента наступило вследствие эффекта плацебо. Даже в случаях, когда это сомнение может быть обоснованным, не стоит с презрением относиться к этому эффекту. Вспомните, что стадия медового месяца в психотерапии, в процессе которой многие симптомы могут исчезать, также представляет собой эффект плацебо. Это прямой результат действия фантазии переноса, которая в конце концов должна быть тщательно аналитически исследована и понята. Тем не менее и феномен медового месяца в психотерапии, и эффект плацебо при медикаментозном лечении выполняют важнейшую функцию. Они позволяют пациентам терпеть боль и фрустрацию от вступления в процесс, который бросает вызов их личности. Эффект плацебо дает время для развития доверия, переноса и рабочих инструментов, чтобы в будущем во всеоружии встретиться с непредсказуемым развитием лечения.