Психотерапия. Искусство постигать природу

Женщина была госпитализирована в остром маниакальном состоянии после буйного психотического эпизода. Ей давали большие дозы медикаментов не только для того, чтобы снизить ее паническое состояние, но и чтобы обеспечить ее физическую безопасность, а также безопасность окружающих ее людей. После выписки доза предписанных ей медикаментов оставалась на прежнем высоком уровне.

После нескольких месяцев такой хорошо скомпенсированной жизни было принято решение медленно сокращать дозу медикаментов, чтобы достичь самого низкого уровня, необходимого для поддержания такого состояния. Через несколько дней у нее снова начался бред. При исследовании выяснилось: она решила, будто я думал, что она уже вылечилась, и хотел снизить долю медикаментов, чтобы от нее избавиться.

Такие реакции далеко не редки. Когда бы мы ни рассматривали вопрос о назначении медикаментозного лечения или изменения дозы препаратов, обязательно следует обсудить этот план с пациентом. Это позволит предвосхитить мысли психотических пациентов о том, что их бросают, и выявить эти фантазии заранее. Даже после того, как пациент согласился с нами, все время необходимо следить за его переживаниями по поводу приема лекарств. Возможно, им будет полезно сказать, что лекарства помогают при симптомах, которые сопровождают психотерапию. Например, что чрезмерная и парализующая тревога будет препятствовать сосредоточению и достижению приемлемой отстраненности от самих себя. Лекарства могут оказать помощь в устранении симптомов; они не приводят к стойким изменениям личности, которые остаются предметом тяжелой работы во время психотерапевтического сотрудничества.

Предвзятость медицинской модели

На всех терапевтов, как с медицинским образованием, так и без него, сильное влияние оказывают культурные стереотипы. Речь идет о долгой истории развития представлений о медицине и применении лекарственных средств в клинической практике. Врач выписывает медикаменты, и пациент пассивно их принимает. Врач «знает» воздействие медикаментов, а пациент – нет. Такое положение вещей невозможно и непозволительно в психотерапевтической ситуации.

Терапевт должен принять определенную установку, при которой пациент становится главным источником информации об эффективности действия лекарств и особенно о связанных с их приемом психологических переживаниях. Необходимо активно собирать этот материал, иначе терапевт и пациент расслабятся в сетях традиционной медицинской модели. Такое исследование становится особенно важным, если терапевт работает совместно с психофармакологом, выписывающим лекарственные препараты, ибо есть опасность, что многие трансферентные чувства будут направлены на того, другого «терапевта», если психотерапевт вовсе проигнорирует тему употребления лекарств пациентом.

Барьеры, препятствующие приему лекарств

Психотерапевт, который упорно и тактично работает с защитами пациента, построенными тяжким трудом, может упустить из виду, что психотические реакции пациента выполняют те же психологические функции. Человек вернется к психотическим защитам, когда обычные защиты потерпят неудачу. Следовательно, когда пламенный борец за психическое здоровье будет проявлять нетерпение в борьбе с опустошающим воздействием психоза, ему следует принять во внимание функциональный аспект этого психоза. Психоз – это темная ночь, охраняющая безопасность. Если слишком быстро снять с пациента эту защитную мантию, у него возникнет сильная тревога относительно того, чем ее можно заменить. Еще совсем недавно личность пациента была такова, что он неизбежно погружался в печаль. Между психозом и компенсацией пациенты напоминают людей, подвергнутых хирургическому вмешательству. Они чувствуют, что их жизнь и сознание находятся в руках хирурга; они требуют, чтобы их уверенно и мягко убедили в том, что их не бросят и не оставят беззащитными в этом странном состоянии измененного сознания.