Сон: Тонкости, хитрости и секреты

Бензодиазепины чаще бывают эффективными, чем упомянутые выше средства. Они ускоряют засыпание, укорачивают I стадию сна и удлиняют II стадию. Обычно снижается продолжительность стадий III и IV. Сон воспринимается как более полноценный. В настоящее время в США пять бензодиазепинов применяются как снотворные. Убедительных данных в отношении различий в их эффективности и безопасности (разумеется, при правильных дозах, интервалах между приемами и длительности курса) нет. Некоторые особенности, касающиеся влияния на стадии III и IV сна и сродства к рецепторам, существуют, но их клиническое значение не установлено. В соответствующих дозах любые бензодиазепины (в том числе и не относящиеся официально к снотворным) могут вызывать сон. Главные их достоинства: они быстро всасываются в кровь и захватываются тканью мозга; продолжительность действия как основных веществ, так и активных метаболитов примерно соответствует длительности ночи: основные вещества и активные метаболиты выводятся достаточно быстро для того, чтобы к утру их концентрация в головном мозге существенно снизилась. Не исключено, что средства с меньшей продолжительностью действия можно использовать для вызывания сна, а с большей продолжительностью — для его поддержания.

При приеме бензодиазепинов в правильной дозе и коротким курсом (от нескольких суток до нескольких недель) осложнения возникают редко. У небольшого числа больных возникает толерантность, они начинают увеличивать дозы, и в результате формируется зависимость. Почти во всех случаях такие больные оказываются вообще склонными к злоупотреблению лекарственными и наркотическими средствами. Иногда — чаще при приеме препаратов длительного действия — днем возникает головокружение. Возможны падения и спутанность сознания (особенно у пожилых). Склонность к падениям усугубляется при ухудшении остроты зрения и восприятия зрительных контрастов, снижении чувствительности в ногах. Седативные и снотворные средства могут также усугубить замедление реакции, уменьшение мышечной силы и устойчивости в вертикальном положении. Нередко развивается фиксационная амнезия, особенно у тех, кто принимает триазолам, или у лиц с нарушениями цикла сон — бодрствование. К сожалению, нередко больные вместе с бензодиазепинами употребляют алкоголь. При этом усиливается действие и алкоголя, и бензодиазепинов. В результате развивается чрезмерный седативный эффект, чаще возникают головокружение и падения. Перекрестная толерантность к разным бензодиазепинам и к бензодиазепинам и алкоголю изучена мало, хотя бензодиазепины достаточно успешно используются при алкогольном абстинентном синдроме. Некоторые из осложнений, возникающих при смене бензодиазепинового препарата, могут быть обусловлены либо бензодиазепиновым абстинентным синдромом (если раньше принимался препарат более короткого действия), либо алкогольным абстинентным синдромом (если одновременно со сменой лекарственного средства было резко прекращено употребление алкоголя). Если больной в течение нескольких суток принимал в качестве снотворных бензодиазепины короткого действия, то при их внезапной отмене возможен рецидив бессонницы по типу «рикошета». Часто такая бессонница бывает еще тяжелее, чем до начала приема препаратов. Однако она в большинстве случаев через несколько суток проходит, и, кроме того, ее можно избежать, снижая дозы постепенно или с самого начала применяя низкие дозы. Склонность к этому осложнению различна; возможно, она тем больше, чем сильнее был снотворный эффект. Иногда при приеме бензодиазепинов короткого действия в последние 2–3 ч. сна снижается порог пробуждения — так же, как при приеме на ночь алкоголя. Кроме того, при использовании этих средств возможна повышенная тревожность днем (особенно утром).

При попытках сравнить безопасность различных бензодиазепинов всегда надо учитывать дозу, наличие активных метаболитов, режим и длительность приема, возраст больного и сопутствующие заболевания.

Хлоралгидрат многие считают устаревшим средством. В то же время в дозе 0,5–1,5 г. он достаточно эффективен. Т1/2 его активного метаболита — трихлорэтанола — составляет 6–8 ч., и поэтому дневные побочные эффекты минимальны. В клинических испытаниях (в частности, антидепрессантов) хлоралгидрат часто назначается на первые 7—10 дней в качестве временного средства (пока не подействует исследуемый препарат). Надо сказать, что такая тактика достаточно произвольна — почти нет данных ни о молекулярных механизмах действия хлоралгидрата, ни о его взаимодействии с другими лекарственными средствами. Недостатки хлоралгидрата — узкий терапевтический диапазон (небольшая разница между токсической и терапевтической концентрацией), раздражение желудка с тошнотой и рвотой, а при использовании высоких доз — некроз слизистой желудка. Возможно развитие толерантности и зависимости. Кроме того, хлоралгидрат может вытеснять другие лекарственные вещества из связи с белками, а при длительном применении вызывать индукцию микросомальных ферментов печени.