Техники когнитивной психотерапии

Людям, склонным к тревоге и депрессии, нередко свойственны дихотомическое мышление («все или ничего») и чрезмерные обобщения. Такой образ мыслей зачастую приводит к тому, что человек выносит некоторое суждение (например, «Ничего не получится») без точного указания, что именно произойдет. При этом сложно оценить вероятность события, которое описывается слишком обобщенно и расплывчато, а значит, сложно и «посеять сомнения» в нем. Оценка вероятностей – отличная техника для проверки возможности того, что пугающее событие не случится, а также определения того, насколько пациент преувеличивает реальные риски.

Человек может составить схему своих страхов с помощью описанной выше техники вертикального спуска, а затем оценить вероятность того, что произойдет каждое из перечисленных событий – в случае, если произойдет предыдущее. В терапевтическом смысле интерес представляют не только подразумеваемые страхи, но и субъективная оценка вероятности их реализации. Обычно по результатам анализа доступной информации оказывается, что пациенты существенно преувеличивают объективно существующие риски.

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Какова вероятность того, что случится Х? Оцените ее по шкале от 0 % до 100 %».

Пример

Терапевт может ввести в обсуждение понятие вероятности следующим образом:

ТЕРАПЕВТ: Когда мы оцениваем шансы на то, что случится какое-то событие, – это и есть его вероятность. Она может варьироваться от 0 % до 100 %. Причем событий, вероятность которых составляет 0 % и 100 %, не так уж много. Например, вероятность того, что подкинутая монета упадет решкой вверх, составляет 50 %. Давайте попробуем разобраться, какова вероятность того, что ваши мысли верно отражают реальность. Начнем с первой мысли: «Я не готов к экзамену». Какова вероятность того, что это правда?

ПАЦИЕНТ: Я бы сказал, где-то 90 %.

ТЕРАПЕВТ:

А как насчет следующей мысли о том, что вы провалите экзамен? Какова вероятность его не сдать, учитывая, что вы не готовы?

ПАЦИЕНТ: О, наверное, 30 %. Потому что, вообще-то, я знаю ответы на какие-то вопросы, которые будут в тесте.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Но если вы все же провалите экзамен, какова вероятность того, что в результате вас исключат?

ПАЦИЕНТ: Какие-нибудь 2 %. Я же уже окончил много курсов и сдал по ним экзамены.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Но если вдруг вас все же исключат, какова вероятность того, что вы никогда не найдете работу?

ПАЦИЕНТ: Ниже 1 %.

ТЕРАПЕВТ: Итак, у нас получилась последовательность событий, вероятность каждого из которых ниже предыдущего: провалить экзамен – 30 %, быть исключенным – 2 %, не найти работу – 1 %. Причем все они должны произойти последовательно.

ПАЦИЕНТ: Да, судя по всему, это все же вряд ли произойдет.

Домашнее задание

Терапевт может предложить пациенту воспользоваться формой 2.10 для оценки вероятности разных тревожащих событий. Цель – определить вероятность, которую пациент приписывает негативным событиям. В некоторых случаях полезно предложить пациентам оценивать вероятность позитивных, а не негативных событий.

Возможные трудности

Как и в случае с рассмотренной выше техникой вертикального спуска, пациент может преждевременно завершить выполнение упражнения, мотивируя это тем, что он совсем не верит в события, продолжающие последовательность. В такой ситуации следует подчеркнуть: даже если эти мысли не кажутся достойными доверия, их необходимо обсудить, потому что они помогают выявлять глубинные страхи, которые тоже нужно проверить.

Кроме того, человеку могут мешать рассуждения наподобие: «Я знаю, что вероятность невелика; но что, если именно я окажусь в числе тех немногих, с кем это произойдет? Ведь вы не докажете, что это в принципе невозможно». Пациентов, которые требуют такой определенности, стоит спросить: «Какие преимущества и недостатки есть у вашей потребности в полной определенности?», «Есть ли в вашей жизни сферы, в которых такой определенности нет?», «Почему вы, тем не менее, переносите эту неопределенность?»

Многие люди также склонны к «неприятию потерь», так как боятся их. И когда некоторому событию «присваивается ярлык» потери, люди, как правило, более склонны к риску или негативизму (Kahneman, 1979, 2011). В качестве альтернативы к последовательной оценке вероятностей негативных событий можно провести такую же процедуру с позитивными событиями. В контексте описанной ситуации вопросы терапевта могли бы быть следующими: «Какова вероятность того, что вы сдадите экзамен?», «Какова вероятность того, что вы окончите вуз?», «Какова вероятность того, что вы затем найдете работу?» Перефразируя вопросы в позитивном ключе, можно настроить пациента на соответствующую оценку возможных последствий события.

Связь с другими техниками

К дополнительным приемам относятся все техники для работы с волнением и руминациями, перечисленные в главе 8.

Формы